Om de effectiviteit van een (medicijn)behandeling aan te tonen - en toelating te krijgen tot de markt - is een gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerd onderzoek (RCT) het meest geschikte instrument. Zo’n onderzoek vindt bij voorkeur plaats in een homogene groep patiënten. Dit geeft de beste garantie voor duidelijke resultaten zonder ruis en vertekening. Precies om die reden worden oudere patiënten, patiënten die nog een of meer andere aandoeningen hebben en patiënten bij wie het onderzoek waarschijnlijk weinig zal opleveren vaak uitgesloten.
“Dat is een beetje vreemd”, zegt Wietske Kievit onderzoeker bij de afdeling Health Evidence. “In de dagelijkse praktijk zien we juist heel vaak dat oudere patiënten en patiënten met ook nog andere aandoeningen wel behandeld worden. Maar deze patiënten zijn dus niet meegenomen in het onderzoek waarop de effectiviteit van een medicijn of behandeling is gebaseerd. Dit leidt tot de paradox dat een medicijn in de dagelijkse praktijk kan worden gebruikt voor situaties die in het medicijnonderzoek niet zijn meegenomen!”
Samen met Floor Berden van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten beschreef Kievit onlangs in PlosOne dat die paradox inderdaad soms problemen oplevert in de dagelijkse praktijk. Ze onderzochten de proteaseremmers telaprevir en boceprevir (medicijnen tegen virussen), die in combinatie met gepegyleerd interferon en ribavirine worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met hepatitis C. De registratieonderzoeken, in de vorm van klassieke RCT’s, geven aan dat 65-80 procent van de patiënten met deze medicijncocktail genezen kan worden.
Kievit en Berden registreerden alle patiënten die in de Nederlandse Hepatitiscentra met telaprevir of boceprevir behandeld werden. Berden: “Bijna vijftig procent van de patiënten voldeed niet aan de criteria om aan een RCT mee te kunnen doen, omdat ze bijvoorbeeld ook een leverziekte, hart- of vaatziekten, bloedarmoede of een andere aandoening hadden. Deze patiënten voldoen dus niet aan de RCT-criteria maar werden in de praktijk wel behandeld. Toen we naar de behandelresultaten keken, zagen we dat deze patiënten duidelijk meer ernstige bijwerkingen hadden dan de patiënten die wél aan de inclusiecriteria voldeden.”
Er zijn meer voorbeelden die aantonen dat patiënten die niet zijn meegenomen in medicijnonderzoek meer bijwerkingen hebben of minder voordeel hebben van dat medicijn. In een publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) beschrijven Kievit en Berden ook mogelijke oplossingen voor dit probleem. Kievit: “Je kunt bijvoorbeeld voor een pragmatische trial kiezen, een onderzoek waarin patiënten wel worden gerandomiseerd, maar waarbij verder geen beperkingen gelden voor deelname van patiënten.”
Een andere mogelijkheid is een ‘early access’- of ‘compassionate use’-programma. Berden: “Daarbij kunnen behandelaren snel een nieuw middel gebruiken voor patiënten die zijn uitbehandeld met de bestaande opties. De resultaten van het nieuwe middel bij deze patiënten worden dan gebruikt in de (her)evaluatie van dat middel. Op zijn minst zouden van alle patiënten die in de dagelijkse praktijk behandeld worden met nieuwe geneesmiddelen bepaalde patiëntkenmerken en uitkomsten geregistreerd moeten worden.”
[Foto: Depositphoto]
