Blogs

Belang communicatie

Het Integraal Zorgakkoord (IZA) is gericht op het zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen waardoor zorg wordt verplaats van ziekenhuizen en langdurige zorginstellingen naar de wijk. Door deze hervormingen en het groeiend aantal ouderen, neemt de druk op de eerstelijnszorg om passende zorg te leveren toe.

Conflicterende paradigma’s

De verpleegkundige context kent twee paradigma’s: enerzijds gaat het om kostenefficiëntie en verantwoordelijkheid en anderzijds om verpleegkundige zorg die is gebaseerd op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. De twee paradigma’s in de goede balans houden vergt een nieuwe vorm van leiderschap. 

Hoe divers willen we het?

Wat opvalt is dat zowel het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars veel verwachten van de inzet van systeemrelevante zorgorganisaties die in regio’s een dominante rol spelen. Aan de andere kant is er steeds meer oog voor diversiteit, dat zich bijvoorbeeld ook vertaalt in een zorgaanbod gericht op een specifieke doelgroep of bevolkingsgroep. Dit laatste wordt versterkt doordat het de vraag is of het beleid dat iedereen dezelfde zorg moet kunnen krijgen wel zo verstandig is. Juist interventies gericht op doelgroepen konden weleens veel effectiever zijn.

Beleid rond eerstelijnszorg De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving heeft in een recent rapport ‘De basis op orde. Uitgangspunten voor een toekomstgerichte eerstelijnszorg’ onder meer aangegeven dat professionals ruimte moeten hebben om het beleid rond de eerstelijnszorg te kunnen beïnvloeden.

28 augustus was Bessel van der Kolk bij het programma Zomergasten. Van der Kolk is een Amerikaanse psychiater en onderzoeker die onderzoek en behandeling van de Post Traumatische Stress-stoornis op de kaart heeft gezet. In zijn boek ’Traumasporen’ gaat hij in tegen het medische model van psychiatrische ziekten, waarbij volgens de ‘bijbel van de Psychiatrie’ (de DSM V) alle psychische problemen netjes in 541 ziekten zijn in te delen met dito verschijnselen, diagnoses en vragenlijsten, dito behandelingen die hardnekkig ‘evidence based’ worden genoemd en dito pillen, waar de farmaceutische industrie weer wel bij vaart, zoals David Healy in 2004 al beschreef in zijn boek: ‘Let them eat Prozac’ (2004).

Aangelijnd door een bulldog werd Marianne Zwagerman, columniste voor BNR en de Telegraaf, op 16 juli uitgelaten voor een interview marchant met Een Vandaag.

Terecht wordt er bij de vraag naar ‘goede zorg’ voortdurend geroepen om meer ‘handen aan het bed’, twee verzorgenden per acht ouderen, meer professionaliteit, hoger opgeleide medewerkers, minder bureaucratie en papierwerk en een platte organisatiestructuur. Dit alles zal echter onvoldoende zoden aan de dijk zetten als ‘goede zorg’ niet wordt afgeleid van de inhoud van die zorg.

Een Alzheimer Café van goede kwaliteit hoort ook voor familie een veilige haven te zijn. Een AC hoort zoveel houvast en steun te garanderen dat niet alleen mensen met dementie maar ook hun familie de ziekte en de gevolgen ervan (ook die in de toekomst) als het ware kunnen onderzoeken en zich eigen maken. Want ‘wie zich niet veilig voelt, exploreert niet’ (John Bowlby).

Al jaren speelt dementie zich niet meer enkel binnen de muren van verpleeghuizen af. Circa 70 % van alle mensen met dementie woont gewoon thuis. In de zorg voor ouderen zijn inmiddels al meer dan 1.500 psychologen werkzaam. Zij zijn ook vaak aanwezig in de bijna 250 Alzheimer Café’s (AC’s) in Nederland.

Zorgen voor mensen met dementie is ‘een vak apart’. Je krijgt er veel positieve gevoelens voor terug. Je wordt echter ook regelmatig geconfronteerd met negatieve gevoelens, bijvoorbeeld door agressief gedrag: van dreigen, uitschelden, schreeuwen, bijten, knijpen tot slaan. Wanneer dergelijk gedrag optreedt is het nodig om er zowel een ‘omgangsoverleg’ als een ‘time-out bespreking’ aan te wijden, onder leiding van de psycholoog. Omgangsoverleg betreft de vraag: waar komt het gedrag vandaan en wat kunnen we eraan doen? Bij een time-out bespreking staat centraal wat dit gedrag bij verzorgenden zelf oproept (‘debriefing’).

Zorgen voor mensen met dementie betekent dat er kans bestaat dat verzorgenden te maken krijgen met agressief gedrag. Op de mogelijke achtergronden daarvan kom ik in het volgende blog terug. Hier is van belang dat verzorgenden zich realiseren dat dit gedrag de familie met een loyaliteitsconflict confronteert. Zij kunnen of willen de band met hun dierbare in principe niet opgeven.

In emotioneel opzicht staat er voor de familie veel op het spel, terwijl professioneel verzorgenden er emotioneel alleen maar bij kunnen winnen. En dat is gunstig voor mensen met dementie. Omdat de familie feitelijk in een rouwproces verkeert, is het niet realistisch wanneer verzorgenden verwachten dat deze meteen in staat is om op de juiste wijze met hen om te gaan. Zij hebben (vaak veel) tijd nodig om de situatie onder ogen te zien en te verwerken.

Om goede zorg te kunnen realiseren – daarmee bedoel ik: zorg waarmee het belang van mensen met dementie gediend is – is het nodig om onbevooroordeeld waar te nemen wat er met hen gebeurt en wat hun gevoelens en behoeften zijn. In de praktijk blijkt dat professioneel verzorgenden, maar ook familieleden, elk een eigen invulling geven aan dit ‘onbevooroordeeld waarnemen’. Dat doen mensen met dementie trouwens ook. Zij zijn soms geneigd gevoelens en ervaringen uit het verleden te projecteren op het heden, op hun momentane werkelijkheid. Vandaag is gisteren en gisteren is vandaag. Hierdoor kan hun band met verzorgenden sterk worden gekleurd. Zo’n situatie wordt in de regel ‘overdracht’ en ‘tegenoverdracht’ genoemd. Het gaat dan onder meer om vroegere belevenissen en niet-verwerkte verlieservaringen die ieders gedrag beïnvloeden. Het is belangrijk zich dat bewust te zijn en enig inzicht te hebben in hoe dat werkt.

Professioneel verzorgenden bij mensen met dementie verschillen van elkaar in allerlei opzichten. Bijvoorbeeld: in kennis over dementie; in kennis over de gevolgen van de ziekte voor de persoon zelf en diens familie. Staat men vooral aan het bed en/of begeleidt men de verzorgenden? Komt iemand net kijken of is men al ‘een oude rot in het vak’? Werkt men intra- of extramuraal? Maar ook: komt dementie voor in de eigen familie of vriendenkring?

Rond de eeuwwisseling hebben enkele Leidse studenten onderzoek gedaan naar het effect van echtparencounseling en de rol die gehechtheid daarbij speelt. Als zowel mensen met dementie als hun partners veilig gehecht zijn, ervaren zij in het algemeen minder verwerkingsproblemen dan als beiden onveilig gehecht zijn.

Een multidisciplinair overleg (MDO) inventariseert en analyseert op een zeker moment de (rest)vaardigheden van mensen met dementie en de andere factoren die hun lijdensdruk bepalen. Het zou goed zijn als op een dergelijk moment ook een beeld zou kunnen worden geschetst van wat de draagkracht en lijdensdruk van de familie, bijvoorbeeld de partner, beïnvloedt. Al zou het bij een globale indruk blijven, het zou een hele winst zijn en alle betrokken ‘partijen’ ongenoegen besparen.

De tijd lijkt voorbij dat de dokter de diagnose en de prognose niet aan de patiënt met terminale kanker maar wel aan de naaste familie vertelde. Vaak was het argument: hoop doet leven en de moed niet verliezen. Terwijl er vaak bij de patiënt een vermoeden leeft. De gevolgen van deze situatie zijn echter desastreus.

Tegenwoordig is het bijna vanzelfsprekend met elkaar bij leven te spreken over wensen bij de uitvaart. Dat geeft vooral veel rust en is een goede leidraad in een situatie waarin emoties in de regel de overhand hebben. In Alzheimer Cafés komt tegenwoordig meer dan eens aan bod dat het verstandig is om in een vroeg stadium al met elkaar te spreken over wat te doen en waarheen dan, als het thuis niet meer lukt.

De draagkracht van familie, bijvoorbeeld die van de partner, wordt gemakkelijk ondermijnd door opmerkingen van kennissen en vrienden die de situatie bagatelliseren. Dat valt onder de noemer ‘bejegeningsfouten’ bij traumaverwerking: o.a. praten (in plaats van luisteren), grapjes maken, ongevraagd adviseren en verwijten maken. Dit kan leiden tot wat men ‘secundaire traumatisering’ noemt. Dat wil zeggen: dergelijke reacties van de (sociale) omgeving doen de familie meer psychische pijn dan de situatie (dementie) zelf. Het kan (meer) isolement en eenzaamheid tot gevolg hebben. En dat helpt je niet echt om op de been te blijven. Het is heel normaal dat familie vaak hetzelfde verhaal vertelt of klaagt. Dat in zo’n situatie het aanbieden van praktische hulp veel soelaas biedt, wordt wel eens vergeten.

Al jaren liep ik rond met het idee om iets te gaan doen of helpen om snellen een oplossing te vinden voor die verschrikkelijke clusterhoofdpijn. Maar ik wist eigenlijk niet wat. Ik was zelf druk in de weer met allerlei bestaande oplossingen zoals migrainbuddy of anderen. Maar ik vond ze te omslachtig en ze vroegen me teveel vragen bij de registratie van een aanval.

Begeleiding voor beide betrokkenen door een in de psychologie van dementie gespecialiseerde deskundige – verpleegkundige, coach of casemanager – is onontbeerlijk om mensen met dementie zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen: in een ‘vertrouwde of bekende omgeving’. Aan dat streven zitten nogal wat haken en ogen. ‘Zo lang mogelijk thuis’ is geen wet van Meden en Perzen. Het is maar de vraag hoelang een voorheen bekende omgeving (‘thuis’) herkend wordt, vertrouwd (‘eigen’) voelt en in allerlei opzichten ‘veilig’ blijft.

Er zijn drie belangrijke leefstijlfactoren die onze gezondheid serieus in gevaar brengen: roken, overgewicht, en inactiviteit. Dat weten we natuurlijk allemaal al lang dus maakt u zich geen zorgen, dit wordt een zonnig verhaaltje.

De afgelopen weken mocht ik op diverse studiedagen en symposia spreken en workshops verzorgen over ‘trauma-opvang’. Voor de niet-ingewijden: hiermee worden de meestal min of meer geprotocolleerde gesprekken bedoeld kort nadat mensen iets ‘ingrijpends’ hebben meegemaakt. Het moet tenslotte worden verwerkt en langzaam maar zeker ontstaat een overtuiging dat dit ‘verwerken’ niet meer gebeurt zonder een vorm van opvang/begeleiding. Alsof ‘trauma-opvang’ een noodzakelijke voorwaarde is geworden voor een goede verwerking.

Mw. M. is 78 jaar en is geboren in Marokko. Samen met haar man woont ze al heel lang in Nederland. Maar ze spreekt samen met haar man de Nederlandse taal niet. Haar dochter helpt haar ouders continu. Het is een groot gezin, maar de dochter is eigenlijk de vertegenwoordigster van haar ouders. Dan gebeurt er iets verschrikkelijks. Mw. M. krijgt een CVA (hersenbloeding), ze is halfzijdig verlamd en kan bijna niet meer praten. De familie is in shock, hoe nu verder?

De vraag die ik overal gehoord heb, is ook de opening die ik wil gebruiken om de uitleg van mijn idee gestalte te geven. “Hoe krijgen we een patiënt betrokken” is vandaag de dag een hot item, net zoals “e-health” en “verbeteren van de zorg” dat zijn.

Een ander probleem voor de familie, met name voor de partner, is dat het eigen leven en een toekomst of oude dag samen in het geding raakt, uiteindelijk in duigen valt. Ook eerder samen gemaakte plannen voor de korte en lange termijn komen radicaal op de tocht te staan. Door de voortdurende aanwezigheid van de persoon met dementie en de zorg en aandacht die deze constant vergt, komt het eigen leven min of meer stil te staan.

“Slikt u medicijnen”? vraag ik. Met een zucht schuift mevrouw een medicijnlijst naar me toe. “Ik lijk wel een chemobak” zegt ze in onvervalst Utrechts. Ik bekijk de lijst van de apotheek, een aan twee kanten bedrukt A4-tje, 20 medicamenten in totaal. “ Ik heb zo´n hekel aan al die troep dokter, soms denk ik: dat kan allemaal nooit goed zijn”. Ik ben het eigenlijk wel met mevrouw eens: dat ís natuurlijk helemaal niet goed.

Deze week vond er een bijzondere gebeurtenis plaats in het plaatselijk Hospice. Ik sprak met de bewoner die enkele dagen daarvoor had besloten om er 'uit te stappen'. De man had het gehad en vond het bijzonder vervelend dat zijn lijden 's andermans lijden werd…

Mijn naam is Rogier Koning. Ongeveer negen jaar geleden kreeg ik mijn diagnose: clusterhoofdpijn. Vanaf dat moment is mijn wereld een klein stukje anders geworden. Ik had natuurlijk voor de diagnose al gelezen over clusterhoofdpijn, maar zonder diagnose hoop je toch dat het wat anders is, maar helaas… Toen was ik ineens voor het leven, chronisch patiënt. Een compleet nieuwe rol voor mij als onbezorgd persoon met overmatige energie.

Het beroep physician assistant is al 10 jaar in Nederland geïntroduceerd, ze werken in ziekenhuizen, huisartspraktijken en verpleeg- en verzorgingshuizen. Ooit in het leven geroepen ter verlichting van taken van de artsen. Maar wie zijn ze en wat mogen ze doen?

Van alle kanten hoor ik dat er nu een meerderheid zou zijn om de eigen bijdrage in de zorg te verlagen. Dit, terwijl we tegelijkertijd kunnen lezen over machtsvertoon van de farmaceutische industrie die het aandurft om oncologische medicijnen waarvan het patent verlopen is, op te kopen en die de prijzen met 4000% wil verhogen. Ook wenst de industrie deze medicijnen aan diverse landen niet meer te leveren. Je zult maar afhankelijk zijn van zo'n middel.

Dementie is meer dan een hersenziekte. Vanuit psychologisch perspectief is het een ramp. Theoretisch gesproken ben je slachtoffer. Je komt terecht in een soort rouwproces met alle emoties van dien. Vroeg of laat is er confrontatie met onmacht, ontwrichting van het dagelijkse leven en ontreddering. Dat verwerken mensen met dementie verschillend. Maar algemeen gesproken zoekt bijna iedereen houvast en veiligheid middels gehechtheidsgedrag.

Onzekerheid is een gevoel wat elke arts bij zichzelf wel zal herkennen. Het is onlosmakelijk verbonden met ons werk. In de loop van de tijd, met het krijgen van ervaring, neemt de onzekerheid meestal af. Maar er blijven bijzondere omstandigheden waarbij onzekerheid ons gedrag beïnvloedt. Zoals bij de jonge huisarts die ik ken, die de controle in de spreekkamer verliest als er een mondige, goed geïnformeerde patiënt tegenover hem zit.

Vraag iemand een medicijn te noemen en de kans is groot dat er aspirine wordt gezegd. Zoals veel medicamenten is ook aspirine afkomstig uit de natuur, al rond 2000 vóór Christus werden brouwsels van wilgenbladeren gebruikt tegen de pijn van ontstoken gewrichten. De Engelsman Edmund Stone beschreef in 1763 de pijnstillende en koortsverlagende werking van extracten van wilgenbast. In de loop der tijd werd uit deze extracten het acetylsalicylzuur ontwikkeld en uiteindelijk gepatenteerd door de laboratoria van Bayer waarna het in 1899 op de markt kwam als de pijnstiller Aspirin.

Misschien is het geheel aan u voorbij gegaan. Maar eind april 2017 wilde burgemeester Bort Koelewijn van Kampen een avondklok voor asielzoekers in een azc invoeren. Aanleiding was de verkrachting van een 17-jarig meisje uit Kampen. Ze werd vorig jaar (2016) september aangevallen door een asielzoeker uit het azc in Dronten. De burgemeester na een gesprek met het 17-jarige slachtoffer en haar familie: "Ze vroegen zich af hoe het kan dat mensen met mogelijke oorlogstrauma's 's nachts op straat kunnen rondlopen. Die vraag zette mij aan het denken." De burgemeester benadrukte dat een azc geen gevangenis is: "Maar je wilt voorkomen dat mensen met trauma's 's nachts over straat gaan en tot dit soort vergrijpen kunnen komen."

Bert Baas is longarts en coach / supervisor voor medici. Voor GZNDHDSZRG blogt hij over voorvallen die hij in zijn medische carrière meemaakte. Daarnaast schrijft hij ook over bijzondere momenten. Kleine gebeurtenissen op een dag die hij als een foto van woorden wilt vasthouden en met anderen delen. Hij gebruikt daarvoor zijn telefoon als een e-schrijfblokje. Daarom noemt hij dit zijn ‘ telefoonverhaaltjes ‘

Behalve de oorzaak van de dementie en de (rest)vaardigheden speelt ook (de factor) erfelijkheid een rol. Bij de dementie van Gerard Reve speelde erfelijkheid waarschijnlijk een dubbelrol: enerzijds somatisch en anderzijds omdat hij de dementie van zijn vader had meegemaakt. Zijn regelmatig drankgebruik deed de rest. (*)

In een onderzoek uitgevoerd door wetenschappers van de Vrije Universiteit Brussel, de Katholieke Universiteit Leuven en de universiteiten van Stockholm, Swansea en Calgary werd aan Zweedse burgers die in 2010 met pensioen gingen, en vijf jaar door een team wetenschappers werden gevolgd, gevraagd of ze vrijwilligerswerk deden en of ze dementieklachten hadden.

De samenleving is niet meer voldoende beschermd tegen gevaarlijke psychiatrische patiënten die ernstig ziek zijn en complexe problemen hebben. De uitspraak in de zaak Bart van U., de moordenaar van mevrouw Borst en van zijn zus, bevestigt dit. De gasexplosie in Veendam is een heel recent voorbeeld.

Ik realiseer me dat ik ben opgeleid in een tijd die echt voorbij is. Het was een tijd waarin mijn opleider zijn eigen opvattingen had over zaken waar zijn leerlingen vaardig in moesten zijn. Zo werden bijvoorbeeld alle urinesedimenten en bloeduitstrijkjes door ons zelf beoordeeld. Bij een volledig lichamelijk onderzoek hoorde standaard een rectaal en, indien mogelijk, een vaginaal toucher, ook al was de diagnose galstenen duidelijk. In al die jaren heb ik nog nooit onverwachte pathologie gevonden bij deze vorm van penetrerend geneeskundig onderzoek.

Ik heb een zwerfnacht, dat wil zeggen dat je niet vast staat op je eigen afdeling maar dat je rondzwerft door het hele ziekenhuis. Voordat je begint met je dienst meld je je bij het WAN-hoofd (weekend-, avond- en nachthoofd). Die regelt de opnames en is het aanspreekpunt in het weekend, ’s avond en ’s nacht voor het hele ziekenhuis. Dan geeft het WAN-hoofd aan waar het druk is op de afdeling en daar ga je dan naartoe om te helpen.

Velen die dit lezen zullen net zoals ik nog schoolmelk gedronken hebben. En zich de melkboer herinneren die de flessen, meestal volle, zuivel in het daartoe bestemde luikje of netjes bij de voordeur achterliet...

Het is middag. Een aantal cliënten is in ruste. De overige aanwezigen vermaken zich of worden vermaakt. Ik ben bezig met het invullen van de persoonlijke schriftjes. Ik schrijf: ‘Wat hebben we vanochtend ondernomen? Wat stond er op het menu? En welke activiteit heeft de cliënt vandaag ondernomen?’

‘Dat heb ik vroeger fout gedaan’ is een verlammende gedachte die in vele variaties steeds in me opkomt. Het is een plaag waar veel oude mensen last van hebben (ik ben 86), want die hebben minder energie om de deksel van de negatieve herinneringen dicht te houden.

Het ziet ernaar uit dat het nieuwe kabinet veel meer geld uittrekt voor de verpleeghuizen en zorgcentra. Met dank aan Hugo Borst en Carine Gaemers die met hun succesvolle actie politiek Den Haag ervan overtuigden dat de nood hoog en ingrijpen noodzakelijk is. Inmiddels weten we ook dat meer geld alleen niet de oplossing is voor de problemen. Er moet meer gebeuren. Meer en vooral goed personeel dat beter wordt betaald is een van de eisen.

Bert Baas is longarts en coach / supervisor voor medici. Voor GZNDHDSZRG blogt hij over voorvallen die hij in zijn medische carrière meemaakte. Daarnaast schrijft hij ook over bijzondere momenten. Kleine gebeurtenissen op een dag die hij als een foto van woorden wilt vasthouden en met anderen delen. Hij gebruikt daarvoor zijn telefoon als een e-schrijfblokje. Daarom noemt hij dit zijn ‘ telefoonverhaaltjes ‘

Hoe komt het dat de ene mens met dementie meer of juist minder kwetsbaar is dan de andere bij het verwerken van toenemend controleverlies en gevoelens van onveiligheid?

Deze blog gaat over een jonge vrouw van 25 jaar. Ik verzorgde haar toen ik in Duitsland werkte op de oncologie- /stervensbegeleidingafdeling. Ik was zelf destijds ook 25 jaar dus we waren even oud.

Op 20 maart jl. hebben zestien partijen de Agenda voor de Zorg 2017 gepresenteerd aan politiek en samenleving. Het motto is: ‘investeren in vernieuwende zorg’.

Bert Baas is longarts en coach / supervisor voor medici. Voor GZNDHDSZRG blogt hij over voorvallen die hij in zijn medische carrière meemaakte. Daarnaast schrijft hij ook over bijzondere momenten. Kleine gebeurtenissen op een dag die hij als een foto van woorden wilt vasthouden en met anderen delen. Hij gebruikt daarvoor zijn telefoon als een e-schrijfblokje. Daarom noemt hij dit zijn ‘ telefoonverhaaltjes ‘

Afgelopen vrijdag heb ik een dagje extra meegedraaid op mijn stageplek. Ze zaten te krap in het personeel en ik had ruimte door schoolvakantie. Het was een rommelige dag met veel nieuwe gezichten. Ieder met zijn of haar eigen verhaal, achtergrond en aanpak.

Een mens is geen machine toch? Een mens is een uniek wezen, met een eigen verhaal, een eigen levenspad, unieke ervaringen, emoties en gevoelens. Zijn of haar lijf is het voertuig waarmee door het leven heen bewogen wordt, maar het is ook de verpakking waar alle levensgebeurtenissen in plaatsvinden en het wordt beïnvloed door de unieke eigenheid van de mens op alle niveaus.

We staan voor een wereldwijde demografische verandering die nog nooit eerder is voorgekomen. Langzaam maar zeker wordt een belangwekkend deel van de wereldbevolking ouder dan 55. Er wordt verwacht dat dit oploopt tot meer dan 35% van de wereldbevolking. Daarmee verandert alles. In beeldcultuur, geluidscultuur, in zingevingsconcepten, in economie, in zorg, in samenlevingsvormen, in straatbeeld, noem maar op.

Jan Otto Landman is sinds 1998 werkzaam als huisarts in Spanje en heeft twee praktijken aan de Costa del Sol. Zijn praktijken kenmerken zich door een zeer gevarieerd patiëntenbestand. Zo zijn er gedurende de wintermaanden vele Nederlandse overwinteraars en is er een hausse aan toeristen in de zomermaanden. Vanaf heden zal dr. Landman regelmatig blogs schrijven voor GZNDHDSZRG.

Op basis van mijn voorafgaande blogs lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat mensen met dementie vroeg of laat kwetsbaar worden, en dat tot hun overlijden ook blijven. Dat komt omdat zij steeds minder in staat zullen zijn om in hun eentje een afdoend antwoord te geven op de problematiek waarin zij terecht zijn gekomen: toenemend controleverlies en gevoelens van onveiligheid. Dat betekent dat zij compassie, bescherming en troost behoeven. Dus mensen nodig hebben die (onvoorwaardelijk) naar hen omzien, zoals bij jonge kinderen.

Mijn spreekkamer was die middag haar podium. Steunend op een stok maakte ze haar entree, en vulde meteen de ruimte. Een opvallende verschijning, en niet alleen door al die kleurrijke kledingstukken waarin ze verborgen zat. Alsof ze een kostuum uit een ouderwets toneelstuk droeg. Haar gezicht was al net zó uitbundig opgemaakt. Hier stond een actrice.

Voor het jubileumnummer van Yoga Magazine (december 2016) liet de uitgever van dit blad onderzoek doen naar het aantal Nederlanders dat yoga beoefent. Bij elkaar opgeteld bestaat de groep hardekern-yogi’s uit ruim 800.000 Nederlanders. Deze groep bestaat voor een groot deel uit vrouwen in de leeftijd van 40 tot 70 jaar. Het aantal mannen is veel kleiner. Minder stress ervaren is vaak een belangrijke reden om met yoga te beginnen.

Als je een zwakke maag hebt, weet ik niet of het verstandig is dat je deze blog leest. Maar als je de slappe lach wilt krijgen, lees dan zeker verder…

Er hing die dag een vreemde stemming in het hospice. Alice, de bewoonster uit kamer 1, had uiteindelijk te horen gekregen dat haar ondraaglijk geestelijk lijden voldoende was om haar uit haar lijden te verlossen. De slechte verstaanbaarheid van haar woorden, uit haar door een tumor aangetaste mond, was voor haar uiteindelijk een reden om ermee te stoppen.

Bert Baas is longarts en coach / supervisor voor medici. Voor GZNDHDSZRG blogt hij over voorvallen die hij in zijn medische carrière meemaakte. Daarnaast schrijft hij ook over bijzondere momenten. Kleine gebeurtenissen op een dag die hij als een foto van woorden wilt vasthouden en met anderen delen. Hij gebruikt daarvoor zijn telefoon als een e-schrijfblokje. Daarom noemt hij dit zijn ‘ telefoonverhaaltjes ‘

Toen ik in 2002 door de RVU werd gebeld of ik als een van de twee hoofdrolspelers aan de tv-serie ‘Leven met de Vijand’ wilde meedoen, weigerde ik. Omdat de eindredacteur steeds bleef aandringen nam ik de uitdaging aan om je een paar dagen in elkaars leven te verplaatsen. Mijn rivaal Marijke Helwegen was met haar ooglidcorrectie, lip- en borstvergroting, facelift en liposuctie de spraakmakende ambassadrice van de cosmetische chirurgie. Ik werd gevraagd omdat bekend was dat ik tegen cosmetische chirurgie was.

In de regel leidt allerlei vreemd gedrag – vaak in vergelijking met voorheen – tot ongerustheid, zowel bij de persoon zelf als bij de naaste familie. Dat wordt tegenwoordig ‘het niet-pluisgevoel’ genoemd. Ik ben van mening dat (lang) blijven voorttobben, zonder te weten wat er precies aan de hand is, verre van verstandig is.

Mensen werkend in de zorg willen hun kunde inzetten ten behoeve van een genezingsproces en lijden helpen verlichten. Ondersteunen, verzorging bieden, aandacht en begrip geven. Voor hen is dat waarom zij hun mooie beroep kozen. Zij kunnen vaak heel direct en persoonlijk een verschil maken waarmee een ander die op enig moment kwetsbaar is geholpen wordt. Daaromheen is een circus ontstaan van macht, markt, intriges, winstbejag, wantrouwen, gebrek aan transparantie en dominantie. Totaal niet met elkaar te rijmen werelden.

Het hoge woord is eruit, ik heb gefaald in mijn werkzaamheden. Ik heb er lang en breed over nagedacht en ik kan niet tot een andere conclusie komen dan dat ik mijn werk niet goed gedaan heb. Dit is niet bedoeld als een pseudo-Japanse manier van spijt betuigen, geen dubieuze wijze van aandacht trekken, maar juist als een openbare en openhartige uiting van mijn twijfel en mijn ambities.

Op zondagnacht rijd ik met mijn collega door het centrum van Amsterdam, het is vrij rustig, net iemand weer op de been geholpen die iets te diep in het glaasje had gekeken. Wij praten nog wat na tot de meldkamer ons oproept met de melding: 165 ik heb een spoed voor een babylance (*)

Zo, het eerste kwartaal van mijn opleiding voor persoonlijk begeleider zit erop. Naast over onderwerpen op vakgebied heb ik ook veel over mijzelf geleerd. Door de rollenspelen, oefenen met intervisie en de broodnodige feedback ben ik gegroeid.

Bestaan er andere plekken dan ziekenhuizen waar mensen zonder morren accepteren als ze lang moeten wachten? Iedereen lijkt altijd drukker met een ander dan met mij. Wat heeft die ander dan dat hij wel wordt geholpen? In mijn tijd notabene. Je kijkt wel uit om te klagen. Je bent veel te afhankelijk en je durft niets te eisen. Straks neemt het systeem wraak op je en moet je nog langer wachten. Gelukkig is er wel veel te beleven in een ziekenhuis.

De Federatie Medisch Specialisten heeft het visiedocument Medisch Specialist 2025 gepubliceerd. De kern ervan is ambitie, vertrouwen en samenwerken. De ambitie is niet minder dan ‘aantoonbaar de beste zorg ter wereld’. Uiteraard. Nederland staat al zo hoog in de lijstjes dat je als je jezelf weet te verbeteren vanzelf de nummer 1 wordt. Dus zo ambitieus is het nu ook weer niet ...

Wie zich onveilig voelt, kan dit op verschillende manieren uiten: verdrietig, boos of radeloos, angstig, waakzaam of achterdochtig, inactief, zich terug trekken etc. Tegenwoordig noemt men dit in geval van dementie wat afstandelijk ‘gedragsstoornissen’ of ‘probleemgedrag’.

Mevrouw X. wordt opgenomen op onze afdeling. Het is een vrouw van 65 jaar die er erg netjes en verzorgd uitziet. Ze voelt zich al dagen niet lekker en al gauw komen de artsen erachter dat zij een urineweginfectie heeft en een longontsteking. Zij is daar gelukkig niet heel erg ziek van, ze krijgt een orale antibioticakuur. Ik had die week vier dagdiensten en verzorgde haar. Al gauw merkte ik dat we een klik hadden. We maakten samen wat grapjes en we kletsten over koetjes en kalfjes...

Er is zo veel aan de hand, in binnen- en in buitenland, in het grote en in het kleine, en uiteraard ook in de zorg. Aan de vooravond van de verkiezingen worstel ik met een ‘writers block’ omdat er zo veel tegelijk door mij heen vliegt...

Ik vond haar, vanaf het eerste moment dat ik haar zag, een krachtige vrouw. Krachtig in de manier waarop ze met de tegenslagen in haar leven was omgegaan. Dat ze niet was blijven hangen in alleen boosheid of verdriet over wat haar allemaal was overkomen.

Voor de zonaanbidders breken er met de lente in aantocht weer mooie tijden aan. De fanatiekelingen onder hen zaten de eerste mooie dagen in februari al op hun favoriete terras. De kou was nog niet verdwenen maar uit de wind was het volop genieten. Dermatologen zijn minder blij met de gevolgen van het zonnen waar zij steeds vaker mee te maken krijgen.

Al sinds mijn eerste stagedag op ‘t Scheepsruim’ aan de Lindelaan te Loosdrecht wordt meneer A. dagelijks door zijn vrouw naar de dagbesteding gebracht. Deze deelnemer is een opvallend jonge maar stille verschijning. Eigenlijk te zwaar voor de groep.

Hoeveel geld we ook in de zorg steken, hoeveel we ook bezuinigen, hoeveel moeite we ook doen om de kwaliteit van het professioneel handelen in de zorg naar een hoger niveau te tillen, hoeveel kwaliteitsinstituten we ook opzetten, hoeveel kwaliteitsadviseurs, -managers en planners (ja ook zij voelen zich verantwoordelijk voor de kwaliteit) we ook aanstellen, het lijkt wel of het geen effect heeft. Althans de cijfers laten geen verbetering zien. terwijl het veel tijd en geld kost.

Het was een drukke dag op de dagbesteding van ‘Onvergetelijk Leven’, waar ik mijn plek als stagiair heb gevonden. De twee gangbare toiletten zijn bezet als mevrouw A. mijn kant op komt. Mevrouw A. dwingt respect af. En dit niet alleen door haar respectabele leeftijd. Zij heeft duidelijk haar sporen in het leven verdiend.

Hoe kijken we naar de werkelijkheid? Wat leert een beschrijving van een gebeurtenis ons over onszelf? Enkele jaren geleden beleefde ik tijdens een van mijn wandelingen het volgende moment, dat ik als telefoonverhaaltje heb opgeschreven.

Meneer X wordt opgenomen op onze afdeling MDL (maag, darm en leverziekten). Het is een invalide, verstandelijk beperkte man, die alleen nog maar in bed kan liggen.

‘Zorg kampt wereldwijd met gebrek aan goed leiderschap en ziekenhuisbestuurders moeten zwaktes benoemen’ bericht het Financieele Dagblad op donderdag 9 februari naar aanleiding van een publicatie van Denis A. Cortese, de voormalig bestuurder van de Mayo Clinic in Arizona, en Antony Bell, oprichter van adviesbureau Leadership Development Inc. Zij zijn niet de enigen die zeggen waar het in de zorg op staat.

Het lijkt tegenstrijdig: duidelijk noch openlijk blijk van besef bij mensen met dementie is een aanwijzing voor de aanwezigheid ervan. Dat is eerder regel dan uitzondering. Dit is te begrijpen in termen van psychotraumatheorie. Daarin is ontkennen en vermijden, zeker in het begin, een vanzelfsprekende verdediging tegen het ervaren van (te) hevige psychische pijn.

Als het aan Andrea Maier (38) ligt worden we heel oud en misschien wel 130 of 140 jaar. De hoogleraar Gerontologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam en de University of Melbourne is met haar onderzoek een veelgevraagde en populaire talkshowgast. Niet zo vreemd, ze is jong, charmant en vertelt een spannend verhaal over experimentele pillen tegen veroudering waaraan zij met haar team werkt. Deze pillen gaan volgens haar de veroudering vertragen.

Een belangrijke vaardigheid bij het begeleiden van cliënten is om alert te blijven op je eigen emotionele processen. Projectie of overdracht zijn van dat soort fenomenen. Onbewust schrijf je de ander allerlei emoties of eigenschappen toe, die je op dat moment zelf beleeft. Of degene tegenover je herinnert je aan situaties uit het verleden en je gaat daarop reageren alsof die situatie nu weer speelt. Het gaat over de complexe materie van wat is nu werkelijkheid. Ben ik in staat de ander te ervaren los van mijn eigen emoties.

Als ik met collega’s in de zorg praat over hoe zij aankijken tegen het leiden van een afdeling, wat hun verwachtingen zijn t.a.v. de toekomst van de zorg – of hun vakgebied in het algemeen – dan valt het me op dat er vaak gekeken wordt vanuit het oogpunt van een zorgverlener. En voor zover ik zorgverleners ken, weet ik dat zij meer dan betrokken zijn. Zij hebben een binding met hun klant – we mogen, geloof ik, het woord ‘patiënt’ niet meer gebruiken – waar menig commercieel bedrijf jaloers op is. Dit is een prachtige eigenschap van zorgverleners waar veel patiënten baat bij hebben. En dat in een markt die toch al onder een vergrootglas ligt.

'In China eten ze honden' is de titel van een mooie Deense film. Het lijkt een simpele misdaadfilm, maar hij gaat vooral over ethiek. De boodschap van de film is: ‘Iets is pas moreel verkeerd als je het zelf verkeerd vindt, er is geen universele ethiek.’ In de geneeskunde en de gezondheidszorg blijft ethiek een heikel thema. Op het spel staan zaken als eer, eerlijkheid, geld, ideologie en welzijn.

Dertien procent van de zorg in de Nederlandse ziekenhuizen bestaat uit topreferente en complexe zorg, zeventig procent uit niet-complexe zorg. Voor de resterende producten is het niet goed mogelijk gebleken deze in te delen. Dertig procent van de totale ziekenhuiszorg zou buiten het ziekenhuis kunnen plaatsvinden, omdat dat nu ook al in particuliere klinieken gebeurt. Dat staat in het rapport ‘Productmarkt Ziekenhuiszorg’, dat in opdracht van de ACM is uitgevoerd door SiRM en Twynstra Gudde en onlangs uitkwam.

Ik neem je mee terug in de tijd naar een dag tijdens mijn vrijwilligerswerk in het plaatselijke hospice.

Voordat de impact van het dementieproces op de familie en professioneel verzorgenden kan worden begrepen, is het noodzakelijk eerst te proberen om de impact die de ziekte op de persoon met dementie zelf heeft te schetsen.

Het is dinsdagnacht, het is mijn laatste en derde nacht op rij. Ik zit in de nachtdienst met mijn collega Noeska die net terug is van skivakantie. Dus we hebben stof genoeg om even lekker bij te kletsen...

Eén van de drie fysiotherapeuten heeft een hoog tot verhoogd stressniveau. Bijna de helft van de mensen die al eens eerder zijn uitgevallen door stressgerelateerde klachten ervaart een hoog tot verhoogd stressniveau. Dit blijkt uit een inventarisatie van arbeidsongeschiktheidsverzekeraar Movir onder 715 fysiotherapeuten.

Bert Baas is longarts en coach / supervisor voor medici. Voor GZNDHDSZRG blogt hij over voorvallen die hij in zijn medische carrière meemaakte. Daarnaast schrijft hij ook over bijzondere momenten. Kleine gebeurtenissen op een dag die hij als een foto van woorden wilt vasthouden en met anderen delen. Hij gebruikt daarvoor zijn telefoon als een e-schrijfblokje. Daarom noemt hij dit zijn ‘ telefoonverhaaltjes ‘

Het gebeurde vele jaren geleden, maar vergeten zal hij het nooit. De eerste ervaring dat de opleiding niet alles leert wat je tegen kunt komen. Ook de ervaring dat je veel niet wilt delen met je medestudenten, zoals schaamte bijvoorbeeld. Laten we aannemen dat ik het niet was, maar ik had het zomaar wel kunnen zijn.

Vooropgesteld: op dit moment bestaat er in Nederland een tekort aan verzorgend/verplegend personeel in de intramurale zorg voor ouderen. Bij de expertise van het personeel in een aantal huizen kunnen vraagtekens worden gesteld. Dat tekort kan echter niet met geld worden weggewerkt. Dat komt eenvoudigweg omdat er te weinig aanbod is.

Soms heb je van die dagen dat alles tegenzit. Het is maandagochtend en ik fiets naar mijn werk. Ik ben vandaag de oudste van dienst, dat wil zeggen dat ik alles regel en coördineer op de afdeling. Ik heb deze dag zelf geen patiënten, maar ondersteun mijn collega’s met het verlenen van zorg. Ik ben het aanspreekpunt, regel dat de geplande opnames verdeeld zijn. En als er een spoedopname komt, zorg ik er voor dat een collega die patiënt onder zijn hoede neemt.

Iedereen krijgt vroeg of laat te maken met een wel of niet zelf gekozen levenseinde. Een jaar geleden rond deze tijd, verscheen het rapport Voltooid leven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten, onder leiding van Paul Schnabel. Conclusie: Ruimere juridische mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding zijn onnodig en onwenselijk. De huidige euthanasiewetgeving zou voldoen.

Er is door het "Zorginstituut" een nieuw plan bedacht. EFFECTIEVE, fysiotherapie, geleidelijk weer terughalen naar de basisverzekering. Het Zorginstituut, is een stabiel en zorgzaam klinkend woord, maar de boodschap is afkomstig van de gezamenlijke zorgverzekeraars. Volgens hen bestaat er blijkbaar ook ineffectieve fysiotherapie...

Bert Baas is longarts en coach / supervisor voor medici. Voor GZNDHDSZRG blogt hij over voorvallen die hij in zijn medische carrière meemaakte. Daarnaast schrijft hij ook over bijzondere momenten. Kleine gebeurtenissen op een dag die hij als een foto van woorden wilt vasthouden en met anderen delen. Hij gebruikt daarvoor zijn telefoon als een e-schrijfblokje. Daarom noemt hij dit zijn ‘ telefoonverhaaltjes ‘

De marktwerking in de zorg heeft nog onvoldoende geleid tot marktgericht denken van zorgorganisaties. Zorgorganisaties zijn nauwelijks gepositioneerd en dus is het voor patiënten moeilijk kiezen. De transitie van de zorg is nog niet volledig tot stand gekomen omdat portfoliokeuzes nog onvoldoende gemaakt zijn.

Een vriendin vroeg mij 30 jaar geleden lid te worden van WOUW Amsterdam (Wijze Oude Wijven). Ik vond het een vreselijke naam, maar de vriendin hield aan. ‘Het is een geuzennaam. Echt iets voor jou al die maatschappij kritische 50+ vrouwen die net als jij financiële onafhankelijkheid voor vrouwen belangrijk vinden.

Op een woensdagavond reed ik met een collega richting onze ambulancepost om materialen aan te vullen, een sanitaire stop te maken en een hapje te eten. We staan voor het stoplicht te wachten tot de mobilofoon begint te piepen...

Eind jaren ‘50 was ik als eerste vrouwelijke sportverslaggeefster in Nederland bij de Volkskrant niet alleen de enige vrouw maar ook het jongste redactielid. Als 85-jarige ben ik nu op de redactie van een Amsterdams blad de oudste.

Bert Baas is longarts en coach / supervisor voor medici. Voor GZNDHDSZRG blog hij over voorvallen die hij in zijn medische carrière meemaakte. Daarnaast schrijft hij ook over bijzondere momenten. Kleine gebeurtenissen op een dag die hij als een foto van woorden wilt vasthouden en met anderen delen. Hij gebruikt daarvoor zijn telefoon als een e-schrijfblokje. Daarom noemt hij dit zijn ‘ telefoonverhaaltjes ‘

Aan het eind van het jaar publiceert Zorgvisie de top 100 van grootste zorginstellingen in Nederland. Het grote nieuws is volgens het blad, dat de STZ-ziekenhuizen (Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, red.) opgerukt zijn naar de top. Een duidelijke boodschap, maar wat betekent dit? Is groter beter en voor wie is het beter?

Het is alweer jaren geleden. Ik was net co-assistent. Voor het eerst in de werkelijke wereld van ziekten, die ik tot dan alleen kende uit leerboeken. ‘Ziekten’, want je keek nog niet naar de ‘zieke’. Ik was te opgewonden om te zien dat alles wat ik had geleerd ook echt bestond...

Ik werk nu zestien jaar als verpleegkundige, waarvan zes jaar in Duitsland en tien jaar in Nederland. In Duitsland werkte ik van 2001 tot 2007 in het St. Agnes ziekenhuis in Bocholt; een kleine stad gelegen aan de Nederlandse grens. (Achterhoek). Het was een leuk klein ziekenhuis, maar wel streng katholiek. Er liepen zelfs nog nonnen rond om ons af en toe met de patiëntenzorg te helpen.

In het dagblad Trouw is een discussie gaande over ‘voltooid leven’. Er zijn bijdragen vanuit filosofische hoek en al eerder vanuit theologische en medische hoek. Wat ik mis, is de sociologische benadering.

Meneer X wordt opgenomen op de verpleegafdeling A6 van mijn ziekenhuis. Hij heeft een zware longontsteking en is erg verzwakt. Het is een oude heer van 83 jaar oud. Hij is er slecht aan toe en is erg verwaarloosd.

Het is alweer lang geleden; december 1980. Het ziekenhuis is verlaten, de gangen zijn lang en koud. Je komt niemand tegen en er is niemand die jou ziet. Als jongste arts heb ik dienst voor bijna alle afdelingen. Dat is een gevaarlijke situatie: de meest onervarene als eerst verantwoordelijke.

Ik kijk met stijgende verbazing naar de reclames van zorgverzekeraars.....Zo zag ik gister de reclame van CZ over de second opinion die een jonge atlete zou hebben ontvangen van een van de topartsen ter wereld. Want voor deze verzekeraar gaat blijkbaar geen brug te ver. Moet je in werkelijkheid zien wat er voor een second opinion in het buitenland vergoed wordt.

Wil Merkies (85), was de eerste vrouwelijke sportjournalist van Nederland. Ondanks haar hoge leeftijd is ze nog steeds actief in de journalistiek. Sinds kort maakt ze intensief gebruik van de zorg. In dit blog vertelt ze over haar ervaringen als zorgconsument.

We ontvangen een melding NICU. Dat betekent: Neonatale Intensive Care Unit. Ik start samen met mijn collega de 13-302 op, dat is een elf ton zware vrachtwagen met de nodige apparatuur aan boord.

In de dertig jaar dat ik als longarts heb gewerkt, heb ik door al die jaren heen hele bijzondere mensen ontmoet. Ze hebben zo’n indruk op mij gemaakt dat ik de herinnering aan hen heb willen vasthouden door hun verhaal op te schrijven. Soms is het een gebeurtenis, een ontmoeting, die terug gaat tot de tijd dat ik nog in opleiding was...

Geloof het of niet, maar de zorg in Nederland staat aan de vooravond van spectaculaire doorbraken. Niet door ingrijpen van de politiek, maar door kennis- en technologische ontwikkelingen en nieuwe organisatie inzichten.

Zo zullen de kwaliteit, veiligheid en productiviteit toenemen en de complexiteit afnemen. Dit is het gevolg van het feit dat de zorg eindelijk integraal kan worden georganiseerd en overbodig intensief werk verdwijnt door de toepassing van ICT en eHealth.

Mevrouw X komt als een geplande opname op afdeling A6 MDL (maag, darm en lever ziekten) + nefrologie in het OLVG Oost in Amsterdam. Ze komt om 11.00 ter voorbereiding voor een coloscopie. Mevrouw X moet zich namelijk nog voorbereiden door een laxeermiddel te slikken.

De zorgverzekeraar bepaalt inmiddels hoeveel behandelingen uw fysiotherapeut u mag geven. Dit bereiken zorgverzekeraars op een door hen bedachte wijze: het hanteren van een behandelindex. Dit blijkt niets te maken te hebben met waar u recht op heeft volgens de door u gekozen aanvullende verzekering. Welke uitgebreide dekking voor fysiotherapie u in uw aanvullende polis ook kiest.

De huisarts krijgt steeds minder tijd voor de patiënt. In 2016 bedroeg het aantal patiënten per normpraktijk 2.168. Dit is een daling ten opzichte van 2013. De normpraktijk is een richtlijn die door de Nederlandse Zorgautoriteit wordt gebruikt om de tarieven vast te kunnen stellen. Maar de huisarts krijgt het steeds drukker, omdat het aantal contacten met patiënten jaarlijks met 6% groeit.

Voor de meeste zorgaanbieders zit de contractering er weer op en nu is het aan de verzekeraars om de polissen aan te gaan bieden. Ieder jaar weer opnieuw een heel circus waar verzekeraars reclamegelden spenderen om zo de potentiële overstappers binnenboord te houden, al dan niet door deze onder te brengen bij een sublabel van hetzelfde concern.

Cardioloog dr. Janneke Wittekoek van de HeartLife klinieken begrijpt exact hoe gezondheidsvoorlichting werkt. Bekijk het onderstaande filmpje maar eens. Wat een creativiteit!

In de film 24 uur bij…Zorggroep Groningen laten we zien hoe het in 24 uur op een van onze afdelingen echt toegaat. Toen wij medio dit jaar door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de slechtste categorie werden geplaatst, heeft dat veel teweeg gebracht. Onze medewerkers voelden zich in een heel verkeerd daglicht gesteld. De afdeling waarvan de inspectie vond dat het daar het minst op orde was, scoort met een 8,3 juist het hoogst op cliënttevredenheid! De IGZ meet dus andere dingen dan die cliënten belangrijk vinden.

Tegen mijn huisarts zei ik vorig jaar bij het afscheid dat ik zo vaak bij hem kwam en dat ik daar behoorlijk van baalde. ‘Beste Wil, er komen hier mensen iedere dag, jij kunt zo vaak komen als je wilt.’ Mijn slechte bui verdween door zijn opbeurende reactie en ik ging gezellig koffiedrinken in een bekend marktcafé.

ZMI, afgeleid van Business Model Innovatie, is gebaseerd op herkenning van medische en geneeskundige effecten op en patronen van nauwelijks waarneembare nieuwe zorg. Veelal treedt dit op als gevolg van medisch technologische, behandel technische en farmaceutische innovaties. In de luchtvaart zien we deze fenomenen ook. Het vliegen wordt immers steeds drukker, gedifferentieerder en goedkoper. Daar worden de organisatorische- en capaciteitsprobleem getackeld door het intercontinentale, continentale en discount luchtvervoer organisatorisch, ruimtelijk en financieel van elkaar te scheiden in aparte businessunits.