Professional performance van artsen: werken vanuit medemenselijkheid
Een interview met Prof. dr. Kiki Lombarts 

• Auteurs: Eric van der Vet & Iris Hartog
• Uitgever: SWP
• Tijdschrift: Waardenwerk

Wat kenmerkt een goede arts, en wat is er nodig om studenten en co-assistenten tot goede artsen op te leiden?

Sinds 2010 leidt Kiki Lombarts de onderzoeksgroep ‘Professional Performance’ in het AMC, die zich met deze vragen bezighoudt. De onderzoeksgroep richt zich op het goed (kunnen) functioneren van medisch specialisten, zowel in hun rol van arts als opleider. In het onderzoek wordt geprobeerd de relatie tussen de kwaliteit van de medisch specialistische vervolgopleiding en patiëntenzorg beter te begrijpen, en via evaluatiesystemen bij te dragen aan evidence based kwaliteitszorg van opleiding en patiëntenzorg.

In 2014 werd Lombarts benoemd tot hoogleraar ‘professional performance’ aan de Universiteit van Amsterdam, en sprak zij haar oratie uit met de titel ‘Professional performance van artsen: tussen tijd en technologie’. In haar oratie bespreekt zij drie pijlers van ‘professional performance’:

1) streven naar excellente zorgverlening: excellentie kan worden bereikt door veel uren te maken, best practices ‘af te kijken’ en te analyseren en reflecteren. Daarnaast benadrukt Lombarts het belang van intrinsieke motivatie, bescheidenheid (erkennen van eigen beperkingen, nieuwsgierigheid naar andere perspectieven, vermijden van kokervisie) en de lat hoog willen leggen (gericht zoeken naar uitdagingen voor verdere ontwikkeling). Hierin onderscheidt zich de active expert van de expert routinier.

2) handelen vanuit medemenselijkheid: contact met patiënten vraagt meer dan alleen kennis en vaardigheden. Het vraagt om een ontmoeting, en ‘een mens ontmoeten is een mens echt zien’. Handelen vanuit medemenselijkheid betekent dat de arts erkent dat het in zijn contact met de patiënt gaat om een relatie tussen twee mensen. De arts kan alleen maar arts zijn in de relatie tot en dus samen met de patiënt voor wie hij mag zorgen.

Volgens Lombarts is handelen vanuit medemenselijkheid geen competentie maar een kwaliteit, Het is als het ware ‘kijken met het hart’, een staat van zijn zonder ruimte voor een oordeel, voor bemoedering of correctie. Wanneer een arts handelt vanuit die staat, voelt de patiënt zich gehoord, begrepen en daardoor veilig. Uit deze medemenselijkheid komt compassie voort: een welwillende reactie op de tegenslag van een ander, en de wens de zorgen van die ander te verlichten. Compassie begint met empathie: het vermogen om de zorgen van een ander te begrijpen en in te voelen. Als patiënten deze empathie voelen, draagt dit bij aan hun kwaliteit van leven en hun tevredenheid over de verleende zorg, zo blijkt uit onderzoek.

3) afleggen van rekenschap: artsen verkrijgen het vertrouwen van patiënten en de samenleving, door te verantwoorden hoe zij hebben voldaan aan de verantwoordelijkheden die samenhangen met het arts-zijn. Lombarts noemt vertrouwen de basis van iedere arts-patiëntrelatie. Om zich kwetsbaar te kunnen tonen, moet de patiënt erop kunnen vertrouwen dat de arts deskundig en competent is, zijn wensen respecteert, en zo nodig zijn eigen belangen ondergeschikt maakt aan die van de patiënt. De kwetsbaarheid van de patiënt maakt de relatie per definitie asymmetrisch, en de asymmetrie kan alleen door vertrouwen worden overwonnen.

Deze drie pijlers zijn geworteld in de waarden van de professie, en hebben deze worteling ook nodig om het vertrouwen van patiënten te behouden. Het privilege van zelfregulering dat artsen genieten, brengt met zich mee dat zij dat vertrouwen steeds opnieuw moeten ‘verdienen’. De sleutel tot het behoud van dit vertrouwen ligt bij de artsen zelf, bij het bekrachtigen van de intrinsieke waarden van de professie en het concretiseren daarvan in de drie pijlers.

De professionele waarden van artsen, verwoord in de artseneed, gaan over toewijding, ethische opvattingen en gedrag ten opzichte van patiënten. Deze waarden moeten levend worden gehouden en goed worden overgedragen aan volgende generaties, bij het ontwikkelen van professionele identiteit. Hierin komen het professionele en het persoonlijke samen: identificatie met het arts-zijn, en dus met de waarden van de professie, maakt dat het naleven van die waarden uiteindelijk een individuele en persoonlijke keuze is. Bovendien ontstaat vanuit dit ‘erbij horen’ een collegialiteit die het mogelijk maakt om onderling sociale controle uit te oefenen en toe te zien op de kwaliteit van de beroepsgroep.

Lombarts’ oratie is een pleidooi voor de revitalisering van de professionele waarden van medisch specialisten. Gesprek over waarden is nodig om artsen te behoeden voor de risico’s en valkuilen van distress, middelmatigheid, perverse prikkels, hyperpassiviteit, afstandelijkheid, onbewust zijn, ontmenselijking en wantrouwen. Reflectie op professionele waarden is een verantwoordelijkheid voor iedere individuele arts én van het collectief, van de eerste tot en met de laatste dag van elke medische carrière.

Wij spraken Lombarts in het Center for Evidence-Based Education (CEBE) in het Academisch Medisch Centrum (Amsterdam), over haar pleidooi en het onderzoek van de professional performance-groep.

In je oratie werk je drie pijlers van ‘professional performance’ uit: excellente zorgverlening, handelen vanuit medemenselijkheid, en rekenschap afleggen. Waarom vormen nou juist deze drie concepten de pijlers van de professional performance van artsen?

De formulering van deze drie pijlers is het resultaat van mijn eigen reflectie op twintig jaar werken met en voor artsen, literatuurstudie en onderzoek doen. Voor mij vormen deze drie pijlers de kern van goed arts-zijn, en ik merk dat het idee veel weerklank vindt. En niet alleen artsen herkennen het, ook andere professionals voelen zich erdoor aangesproken. Ik heb de pijlers natuurlijk uitgewerkt voor artsen, en in de zorgrelatie heeft medemenselijkheid een heel specifieke betekenis, maar ook in andere professies wordt medemenselijkheid herkend. ICT’ers en juristen geven ook aan dat ze medemenselijkheid als belangrijke pijler van hun werk beschouwen. Als zo’n begrip niet weldoordacht wordt opgepikt bestaat er wel het gevaar dat het iets ‘plats’ wordt en verwordt tot een competentie die men kan ‘afvinken’. Mijn hoop is echter dat het begrip door professionals wordt opgepakt als een uitnodiging om te reflecteren op wie ze zelf zijn, om van daaruit de interactie met hun medemens te zoeken. In de zorg is het van groot belang om je eigen menselijkheid goed te kennen en te hebben doordacht, om van daaruit relaties aan te gaan en zorgrelaties op een empathische manier vorm en inhoud te geven.

Over empathie lazen we iets alarmerends in je oratie, namelijk dat het empathisch vermogen van studenten en aios (artsen in opleiding tot specialist) afneemt gedurende hun studie- en opleidingstijd. Is hier iets aan te doen?

Uit onderzoek blijkt inderdaad dat dit vermogen tijdens de opleiding tot arts afneemt. Een mogelijke oorzaak is de distress die medisch studenten en aio’s ervaren, onder andere door tijds-, registratie- en prestatiedruk. Maar ook de confrontatie met de klinische realiteit speelt waarschijnlijk een rol: het meemaken van ziekte, lijden en de dood, wat emotioneel overweldigend kan zijn en wat kwetsbaar maakt. Als bescherming kunnen jonge artsen copingstrategieën ontwikkelen zoals ontkenning, vervreemding of distantiëring, of ze verleggen hun de aandacht naar de technologische / intellectuele kant van de geneeskunde in plaats van naar de menselijke kant.

Wat betreft de tijdsdruk en distress maak ik me geen illusies over de volle agenda’s van artsen, die zullen vol blijven, net als mijn eigen agenda. Volgens mij is een belangrijke uitdaging op dit gebied ons op een gezonde manier te verhouden tot deze drukte. Aandachtig blijven leven en werken ondanks tijds- en prestatiedruk, is een levenslang leerproces. Heb je als arts de vijf patiënten die je in een uur spreekt, echt ‘gezien’ en heb je je kennis en kunde volledig kunnen inzetten?

Artsen zullen dit dus zelf als opdracht op zich moeten nemen, maar hun organisaties kunnen dat leerproces en de randvoorwaarden wel faciliteren. In onze tijd met toenemende eisen, verantwoordingsdruk, administratieve last en prestatiedruk, is het nog belangrijker geworden dat organisaties bezig zijn met het welzijn van hun zorgverleners. Hoe veel professionele ruimte is er om eigen werk in te richten? Is er collegiale steun? Is er een luisterend oor of begeleiding bij emotioneel heftige ervaringen? De ontwikkelingen op dit gebied gaan traag, maar desondanks ben ik optimistisch. Er is wel degelijk veel aandacht voor het welzijn van artsen: op de bestuursagenda, binnen medisch-wetenschappelijke verenigingen, in vervolgopleidingen, in onderzoek en op congressen.

Wat betreft de ontwikkeling van empathie en compassie is er niet één beste aanpak, het gaat om het ruimte bieden aan professionals om te ont-wikkelen. In de klinische praktijk kan dat bijvoorbeeld door artsen de mogelijkheid te bieden om ‘stoom af te blazen’ na emotionele ervaringen, door gezamenlijk te reflecteren op ervaringen en met coassistenten en aio’s te bespreken hoe empathie er in de praktijk uit ziet.

Uit onderzoek is bekend dat het inzetten van creatieve vakken, communicatietrainingen, rollenspelen en het feedback vragen aan patiënten effectief is in de ontwikkeling van empathie. Ook eigen patiënt-ervaringen van de artsen-in-opleiding zijn hierin erg waardevol. Ik pleit ervoor om deze kennis toe te passen in de praktijk. Zelfonderzoek is hierbij altijd de kern: zelfkennis is nodig om de ‘zelfverdediging’ af te breken en de andere mens echt te kunnen ontmoeten. Ik denk dat empathie cruciaal is als het gaat om het vertrouwen en het gevoel van veiligheid van de patiënt. Patiëntveiligheid kan in technisch opzicht worden bewaakt door gebruik van systematische registraties en checklists, maar als een patiënt zich niet gezien voelt, voelt hij zich niet veilig. Een arts kan nog zo kundig een anamnese uitvoeren en concluderen dat de patiënt niets ernstigs mankeert; wanneer hij of zij geen oog heeft voor de angsten van de patiënt, zal deze niet zo snel gerustgesteld zijn.

Worden deze creatieve vakken momenteel ook aangeboden binnen de opleidingen?

Creatieve vakken en werkvormen bestaan al wel, maar zouden nog meer kunnen worden aangeboden. Zoals gezegd kan het ontwikkelen van empathie baat hebben bij het inzetten van de geesteswetenschappen: het schrijven van verhalen, het gebruik maken van drama, het reflecteren op films of documentaires en het bespreken van existentiële vraagstukken. Een mooi voorbeeld vind ik het samen kijken naar een film zoals Les Intouchables. Wanneer je gezamenlijk reflecteert op het verhaal dat deze film vertelt, merk je dat iedereen door heel verschillende fragmenten van de film geraakt wordt. Het is heel verrijkend om dit met elkaar te delen en te verbinden met persoonlijke (zorg)ervaringen.

In jullie onlangs verschenen review ‘ happy doctors – happy patients?’ wordt geconcludeerd dat het welzijn van artsen een duidelijk positieve invloed heeft op de ‘zachte kanten’ van de zorgverlening (vertrouwen, kwaliteit van de relatie, acceptatie van de behandeling, etc.). Deze invloed is minder eenduidig als het gaat om de meer ‘technische’ aspecten (zoals medicijngebruik en technische ingrepen). Wat is de betekenis van de conclusies?

Het welzijn van artsen zelf is belangrijk om twee redenen. Ten eerste is het belangrijk dat artsen zelf geen patiënt worden en uit het arbeidsproces vallen. Ten tweede is er een aantoonbare relatie tussen hun welzijn en de kwaliteit van zorg die ze leveren. Ons review rapporteert hierover. Het welzijn van artsen heeft bijvoorbeeld een positieve invloed op patiënttevredenheid en therapietrouw (het volgen van voorgeschreven medicijnen of adviezen), en artsen die goed in hun vel zitten maken minder medische fouten en schrijven minder geneesmiddelen voor. Maar niet alle studies bevestigen de relatie tussen welzijn en kwaliteit van zorg, of niet in dezelfde mate. Het feit dat er evidence is over de relatie tussen welzijn van de arts en de kwaliteit van zorg voor de patiënt maakt het voor artsen wel makkelijker om aandacht te vragen voor hun eigen welzijn. Willen zorgen voor patiënten is vanzelfsprekend; aandacht voor zelfzorg is dat in mindere mate. Het feit dat het eigen welzijn uiteindelijk ook de patiënt ten goede komt, maakt het opeens een onderdeel van de verantwoordelijkheid als professional. Dit geldt overigens niet alleen voor artsen maar ook voor andere beroepsgroepen.

De omslag in zorgorganisaties naar het zorgen voor de zorgverleners zelf is bezig, maar we zijn er nog niet. Organisaties hebben gelukkig steeds meer aandacht voor het welzijn van hun medewerkers, maar zonder cynisch te willen zijn heeft dit ook economische redenen: het kost geld wanneer professionals uitvallen door ziekte of burnout. In die zin zou je kunnen zeggen dat de wal het schip keert. Wij proberen dit onder de aandacht te brengen door het bespreekbaar te maken en het welzijn van de arts zelf tot een thema te maken.

Ook voor artsen zelf is het niet altijd vanzelfsprekend om bezig te zijn met hun eigen welzijn. In termen van het proefschrift van Beate Giebner zien artsen zichzelf als professional op de eerste plaats als iemand die zorgt voor anderen, en niet als persoon die iets ‘(terug)krijgt’ van de patiënt. In de socialisatie tot arts is de mogelijkheid om zelf iets te ‘ontvangen’ in de relatie en het contact met de patiënt, geen vanzelfsprekend onderwerp. Ik denk dat hoewel de meeste artsen dit ‘ontvangen’ wel degelijk ervaren, het artsenberoep voor hen toch voornamelijk draait om het in dienst staan van anderen. Net als Giebner probeer ik aandacht te vragen voor de integratie van het professionele en het persoonlijke. Arts-zijn kun je zien als manier van zijn: je doet het, maar je bent het ook.

In je oratie schrijf je dat valide en betrouwbaar meten van professional performance belangrijk, maar niet eenvoudig is. We moeten beseffen dat het niet alleen kan worden gereduceerd tot louter ‘meetbaar functioneren’: intuïtie, liefdevolle aandacht, compassie en zorgzaamheid zijn lastig te meten. Is er een intrinsieke spanning tussen ‘evidence based’ werken en het meten van competenties, en aspecten die zich onttrekken aan kwantificering?

Hier zit inderdaad een spanningsveld, maar dat zie ik niet per se als een probleem. We moeten zeker gebruikmaken van evidence, van wat we wel kunnen meten en wat we hebben onderzocht op het gebied van professional performance. Tegelijkertijd moeten we beseffen dat we voor sommige zaken nog geen evidence hebben, en dat sommige dingen ook niet te meten zijn. In die gebieden moet ruimte zijn om het over waarden en niet-meetbare aspecten van professionaliteit te hebben in het gesprek over kwaliteit. Ook rolmodellen zijn hierin heel belangrijk. Professionele waarden worden daarbij ‘voorgeleefd’ en studenten en aios worden hierdoor opgeleid in een bepaalde cultuur. Het is belangrijk de voorgeleefde waarden ook te expliciteren, en erop te reflecteren opdat nieuwe artsen deze waarden kunnen internaliseren. Niet alleen de vastgestelde competenties in de opleiding zijn dus belangrijk, maar ook het hidden curriculum.

Een voorbeeld van een niet-kwantificeerbaar aspect van professionaliteit vind ik bijvoorbeeld het tonen van een geïnteresseerde, nieuwsgierige houding waarbij de arts de patiënt aankijkt. Wanneer een anesthesioloog een intakegesprek met een patiënt heeft ter voorbereiding op een operatie en alleen op zijn of haar scherm kijkt, zal het patiëntendossier waarschijnlijk compleet zijn, maar zonder de patiënt aan te kijken en interesse te tonen in de persoon die hij voor zich heeft, zal de patiënt geen vertrouwen voelen: ‘ik ben in goede handen’.

Is het de verantwoordelijkheid van coassistenten en aio’s zelf om de impliciete waarden die zij voorgeleefd krijgen, te expliciteren en te bespreken?

Voor een groot deel wel: zij doen ervaringen op in de praktijk en maken veel mee. Het vraagt van hen om een actieve houding, met aandacht voor de waarden die worden ‘gepresenteerd’ in wat zij voorgeleefd krijgen door artsen en andere zorgverleners. Er moet dan wel ook aandacht aan worden besteed in de opleiding, en het vraagt ook bereidheid van artsen om hun afwegingen te expliciteren. Een voorbeeld is dat op de OK checklists moeten worden gebruikt om de veiligheid van patiënten te waarborgen. Om allerlei redenen wordt dit soms niet gedaan, wat coassistenten natuurlijk in de praktijk merken. Het zou goed zijn als zij zouden vragen naar de afwegingen die in de praktijk worden gemaakt bij het wel of niet afwerken van de checklists, zodat zij daarvan kunnen leren en zulke onderwerpen onderwerp van gesprek blijven. Dit vraagt echter ook een open houding van de artsen en opleiders. Coassistenten en aios hebben een afhankelijke positie ten opzichte van hun meerderen, en dat maakt dat er moed nodig is voor het vragen naar afwegingen en het aanspreken op gedrag, fouten of misstanden.

Het zou interessant zijn om te onderzoeken wanneer coassistenten zich wél uitspreken in zulke situaties, en wanneer niet. Ik vermoed dat ze dat eerder doen wanneer de patiënt in het geding is, en dat aandacht voor medemenselijkheid in de opleiding en in de praktijk een positieve invloed heeft op de ruimte die er is voor het bespreken van waarden en afwegingen.

In je oratie stel je dat de artsenstand het risico loopt het vertrouwen van de samenleving te verliezen. Wat zie je zelf als de grootste bedreiging van het vertrouwen van de maatschappij in de arts?

De grootste bedreiging hiervan zie ik in een ontwikkeling die positieve kanten heeft, maar ook een gevaar vormt voor dit vertrouwen: de informatiesamenleving, waarin alles zichtbaar is. We krijgen dagelijks informatie via de (sociale) media en we worden dus ook geïnformeerd over alles dat mis gaat. Het vertrouwen moet natuurlijk wel worden verdiend via het afleggen van verantwoording en bewijs dat iedereen het goed doet. Maar alles maar transparant maken leidt niet automatisch tot vertrouwen. Het kan ook het vertrouwen onder druk zetten. Waar de dokter vroeger te vertrouwen was tot tegendeel bewezen was, is dat nu niet meer zo. Zoals sommigen zeggen ‘op God vertrouwen we, voor de rest hebben we bewijs nodig’. Het risico is dat de patiënt een soort consument wordt en de arts een commerciële aanbieder. Onze heil zoeken in meetbaarheid is niet de oplossing; door meer te gaan meten wordt het vertrouwen van de samenleving en de individuele patiënt niet vergroot. Er moet een balans worden gezocht tussen transparantie en vertrouwen. Mijns inziens is de professie hierin zelf aan zet: het vertrouwen kan blijven behouden door de pijlers en waarden te blijven ontwikkelen. Vanuit mijn positie probeer ik hier een bijdrage aan leveren met het verder ontwikkelen en doordenken van ‘professional performance’ in opleidingen, zorgpraktijken en onderzoek.

Oratie: Lombarts, Kiki (2015) Professional Performance: Tussen tijd en technologie. Rotterdam: 2010 Uitgevers.

Review: Scheepers, R. A., Boerebach, B. C., Arah, O. A., Heineman, M. J., & Lombarts, K. M. (2015). A systematic review of the impact of physicians’ occupational well-being on the quality of patient care. International journal of behavioral medicine, 22(6), 683-698.