Het blijft gek dat er voor verzekeraars geen verplichting bestaat om voordat zorgaanbieders moeten besluiten wel of geen overeenkomst aan te gaan kenbaar te maken wat de vergoeding is waar de verzekerde aanspraak op kan maken als de zorgaanbieder niet tekent (restitutievergoeding). Dat zou wel wenselijk zijn, want dit is een keuze die een zorgaanbieder niet lichtvaardig maakt. Niet alleen omdat dit hem in zijn eigen portemonnee raakt, een zorgaanbieder is doorgaans ook bezorgd of zijn patiënten nog wel goed geholpen kunnen / zullen worden. En uiteraard, het liefst door de zorgaanbieder zelf.
Risotto
Het is bij de huidige systematiek van contracteren net alsof je naar een restaurant gaat met van alles op de menukaart met duidelijke prijzen erbij, waarbij de ober de opmerking maakt:
“Buiten de kaart hebben wij ook nog een overheerlijke risotto.”
Eigenlijk wil je die risotto wel. Maar als je vraagt naar wat de prijs is dan krijg je te horen:
“Nee meneer, dat zeggen wij niet vooraf, dat hoort u achteraf, want dan weten we hoeveel risotto we hebben kunnen verkopen. Maar u moet nu wel een keuze maken.”
Dat is een raar systeem waarbij mensen niet snel voor risotto zouden kiezen. Toch acht de NZa dit wenselijk, omdat zo meer eten van de kaart besteld wordt en daardoor het eten op de kaart goedkoper kan zijn. Jammer, want risotto kan ook heel lekker en soms ook veel goedkoper zijn.
Gebrek aan transparantie
Maar er is nog iets geks. Verzekeraars zijn meer en meer bezig met selectief inkopen. En daarbij doel ik niet op de manier alleen complexe borstoperaties bij 3 ziekenhuizen in Nederland, nee, selectieve inkoop ten aanzien van alledaagse zorg. Per saldo gaat het om het niet inkopen van bepaalde delen van zorg bij bijvoorbeeld fysiotherapeuten, logopedisten of GGZ-instellingen, terwijl met die aanbieders voor de overige zorg wel contracten worden gesloten en deze aanbieders dus wel als gecontracteerd op de website van de verzekeraar staan.
Dat veroorzaakt voor de verzekerde een ondoorzichtige situatie. Natuurlijk zal de verzekeraar dit, als zij het goed doen, in de polisvoorwaarden uitleggen en op de website zo goed mogelijk weergeven. Maar daarbij komen we wel voor de principiële vraag: in hoeverre is het redelijk om van een verzekerde te verlangen dat hij de polissen zo grondig doorleest en de website van de verzekeraar in detail napluist? En welke kennis mag eigenlijk bij de verzekerde verondersteld worden?
Wat mag je eigenlijk van een verzekerde verwachten?
Kan van een verzekerde verwacht worden dat hij het verschil weet tussen gewone en afasie logopedie. En wat te denken van het verschil tussen een wel en niet implantaat gedragen prothese? En is de behandeling van een dikke knie door de fysiotherapie reguliere fysiotherapie of oedeemtherapie?
Allemaal zaken die de verzekerde kennelijk zou moeten weten en gaan uitzoeken wil hij terecht kunnen bij de zorgaanbieder van zijn keuze. Kijken of de aanbieder gecontracteerd is, is niet langer voldoende, hij moet kijken of deze aanbieder voor zijn type zorg gecontracteerd is. Maar dat veronderstelt dat hij ook weet welk type zorg hij nodig heeft, in detail.
Onwenselijk
Dit lijkt mij een onwenselijke route. De ervaring van de zorgconsument bij het uitzoeken van een polis gaat steeds meer lijken op de ervaring van een persoon met een ernstige glutenallergie die in de supermarkt op zoek moet naar een pak ontbijtgranen. Het is mijns inziens absoluut onwenselijk dat een verzekerde net als de persoon met glutenallergie zijn de polis goed moet nakijken om te zien of er geen onwenselijke ingrediënten in zitten. Dat moeten wij met zijn allen niet willen. Een polis moet duidelijk zijn, met niet teveel beperkingen. Wij moeten voorkomen dat verzekerden op deze wijze geconfronteerd worden met verassingen dat zorg niet is ingekocht bij de aanbieder bij wie zij wel terecht wilden.
Ik pleit voor een vergaande inperking van de mogelijkheid tot selectieve inkoop. Ik pleit voor een glutenvrije polis.
Karik van Berloo is advocaat gezondheidsrecht / partner Eldermans|Geerts
www.eldermans-geerts.nl
