Hierin presenteert zij vier observaties (1-4), twee meningen (5 en 6) en 1 conclusie (7):

1. Financiële kaders bepalen het zorgaanbod, maar dit zou andersom moeten zijn.

2. Binnen deze kaders gelden de belangen van de afzonderlijke zorgaanbieders.

3. Ziekenhuisbestuurders snijden in kosten om hun instelling gezond te houden.

4. De crisis wordt voortvarend aangepakt dankzij samenwerking.

5. Gelukkig was de opschaling van IC-capaciteit niet afhankelijk van de Autoriteit Consument en Markt.

6. Het is bizar dat er een virus voor nodig is om te laten inzien dat in de zorg voor marktwerking geen plaats is.

7. Het zorgstelsel moet op de kop.

Op de vier observaties valt weinig af te dingen. Maar.ze hebben niets te maken met de opschaling van de ic’s. Opvatting 6 komt niet eens uit de lucht vallen; hangt daar gewoon, met als gevolg dat conclusie 7 elke grond mist.

Dit soort betogen is kenmerkend voor notoire tegenstanders van marktwerking. Zij grijpen elke willekeurige observatie, relevant of niet, aan om tegen marktwerking te pleiten. Ze associëren marktwerking met zero-sum competitie en meedogenloos streven naar meer geld, hogere opbrengsten en lagere kosten, behaald over de ruggen van weerloze patiënten en zorgverleners.

Het wordt tijd dat we deze hardnekkige, vooral storende karikatuur eens laten varen. Ze komt voort uit een gebrek aan kennis van marktwerking en aan inzicht in de zorg. Juist de zorg heeft behoefte aan een reëel en volwassen beeld van het functioneren van markten. Niemand schiet iets op met geroeptoeter. De crisis wijst er nog eens op dat reflexmatige, louter op emotie gebaseerde oordelen riskant zijn. Met andere woorden: misbruik de crisis niet om eigen vooringenomenheden nog eens voor het voetlicht te brengen.

Om te beginnen is het belangrijk niet te veralgemeniseren. Linthorst heeft het over ‘de zorg’, maar het is goed te beseffen dat dit een geleed begrip is dat veel verschillende soorten zorg omvat. Ten overvloede: er is huisartsenzorg, ziekenhuiszorg, thuiszorg, revalidatiezorg, de farmacie, verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg, ouderenzorg, verloskunde, fysiotherapie, geestelijke gezondheidszorg, diëtetiek, ziekenvervoer, tandheelkunde en nog heel veel meer. Onder Corona-zorg vallen bovendien tests, thermometers, mondkapjes, beschermingsmiddelen, beademingsapparatuur, vaccins en geneesmiddelen. Er is zorg voor ernstige problemen en zorg voor het verhogen van comfort. Het is zeer onwaarschijnlijk dat marktwerking aan al deze varianten dezelfde positieve of negatieve bijdrage levert. Nuancering is geboden.

Hetzelfde geldt voor het fenomeen markt. Een markt is niet meer en niet minder dan een poging vraag en aanbod van producten, diensten en arbeid zo goed mogelijk bij elkaar te laten aansluiten door patiënten/cliënten te laten kiezen op basis van hun eigen kwaliteiten-kosten afwegingen en daarmee de aanbieders te sturen.

Aanbieders en afnemers maken beide keuzes. Hierdoor werkt de markt, in principe, disciplinerend en corrigerend. Wie een ongunstige combinatie van kwaliteit en prijs aanbiedt, zal in de vergelijking van aanbieders het onderspit delven. Wie te duur is, mag vertrekken. Wie te lage kwaliteit biedt idem. Markten stimuleren dus onderhoud, vernieuwing en innovatie. Ze gaan dus niet alleen over geld, winst, prijzen en kosten maar juist ook over investeringen, vergelijkingen, kwaliteit en kwaliteitsverhoging.

Marktwerking kan op elk van deze elementen betrekking hebben. Een markt werkt, bijvoorbeeld, ook als de prijs constant is en geconcurreerd wordt op kwaliteit. Concluderend: zowel ‘de zorg’ als ‘de markt’ zijn geleden begrippen en kunnen verschillende betekenissen aannemen. Het is dus onzinnig om een algemene uitspraak te doen over ‘marktwerking in de zorg’.

Maar om markten effectief te laten functioneren moet wel aan een belangrijke voorwaarde worden voldaan: transparantie. Zonder transparantie is vergelijking niet mogelijk, doet de kwaliteit-prijs verhouding er niet toe en ontstaat ruimte voor inefficiënties, kostenverhoging, kwaliteitsverschraling en misbruik. Als de kwaliteit niet kan worden beoordeeld of als er geen (waarneembare) kwaliteitsverschillen zijn, moet de afnemer zich in de vergelijking beperken tot prijsverschillen.

Met haar eigen voorbeeld toont Marijke Linthorst zelf haar ongelijk aan. Als de meeste Nederlanders er voor zijn dat er meer geld naar de zorg gaat, dan zou dat in een markt gebeuren. Dat het niet gebeurt toont aan dat er in Nederland geen of onvoldoende marktwerking is in de zorg.

(Ze licht haar standpunt toe met een voorbeeld: de nieuwe CAO-ziekenhuizen. Die komt tot stand in onderhandelingen tussen werkgevers- en werknemersorganisatie. De overheid is erbij betrokken omdat het budgettaire kader ruimte moet bieden voor salarisverhoging. Ook werkgevers zijn gebaat bij een goed loongebouw. De kostendruk vanuit inkoopmachten dwingt hen om zuinig aan te doen. Maar dat heeft allemaal niets met marktwerking te maken).

De markt en daarmee marktwerking wordt in de zorg op verschillende manieren gefrustreerd. Er is een financieel kader dat begrenst. Er is een controlemechanisme voor kwaliteit dat onevenredig duur is (inspectie, protocollen, bureaucratie). En de zorg is niet transparant. In de pers verschijnen wel eens staatjes waarin, bijvoorbeeld, ziekenhuizen op kwaliteit met elkaar worden vergeleken, maar hier is van alles op af te dingen.

Patiënten/cliënten betalen een premie en een eigen bijdrage die niet gerelateerd zijn aan de kwaliteit. Daarom is er geen sprake van echte marktwerking.

In Nederland wordt de zorg niet ingekocht door patiënten maar door grootmachten (verzekeraars, zorgkantoren en gemeenten). De patiënten/cliënten kiezen voor een verzekeraar en die koopt de zorg in. Zorgkantoor en gemeente zijn gegeven. Als er al sprake is van een markt, is deze in onderling onafhankelijke lagen opgedeeld.

Anders gesteld: in de zorg kan de markt haar werk niet of onvoldoende doen. Het is alsof we eerst een snelheidsbegrenzer in een auto monteren en dan het verwijt maken dat hij niet harder kan.

Tegenstanders van marktwerking suggereren dat marktwerking voorrang geeft aan competitie boven samenwerking. Het zou goed zijn hiervoor eens te gaan kijken in commerciële markten. Marktwerking en samenwerking kunnen juist uitstekend samengaan. Samenwerking tussen concurrenten komt steeds vaker voor.

Bovendien, dat in de huidige zorg snel tot samenwerking kan worden gekomen, ondergraaft het argument van Linthorst dat het stelsel op de kop moet. Als de externe druk groot genoeg is, is samenwerking, zelfs tussen concurrenten, blijkbaar snel te organiseren.  

Toegegeven, in delen van de zorg wordt winst gemaakt. Maar winst is niet alleen het resultaat van het uitknijpen van patiënten en zorgmedewerkers. Het is ook een buffer voor moeilijke tijden (crises, bijvoorbeeld), een vergoeding voor het nemen van risico’s en financiële ruimte voor inspanningen tot een steeds hogere kwaliteit – die de zorg juist ten goede komt.

Er zijn belangrijke delen van de zorg waar marktwerking in de klassieke betekenis van het woord niet voorkomt en waar de maatschappij ook niet wenst dat die voorkomt. Bij acute zorg, bijvoorbeeld, speelt een prijsafweging geen rol. Gelukkig niet. Maar hier is kwaliteitsvergelijking wel van belang. Er is zelfs bij dit soort gevallen sprake van een zekere marktwerking als een hogere kwaliteit (bijvoorbeeld tot uiting komend in lagere recidive, snellere genezing of lagere stertecijfers) leidt tot een hogere vergoeding.

In markten is, dankzij moderne opvattingen over bedrijfsvoering, wel degelijk plaats voor humanitaire en empathische motieven. Maatschappelijk verantwoord ondernemen, bijvoorbeeld, maakt gebruik van marktwerking om (ook) de maatschappij van dienst te zijn.

Helaas komen ook in markten onacceptabele excessen voor, net als in andere mechanismen van de samenleving. Er zijn bijvoorbeeld partijen die onevenredig van de crisis proberen te profiteren. Maar dat is niet kenmerkend voor markten. We kunnen er het stelsel niet voor verwerpen. Omdat er internetcriminaliteit is, kunnen we de stekker niet uit internet trekken. Dat miscommunicatie plaatsvindt, is geen reden om met communicatie te stoppen. Het is belangrijk om excessen in perspectief te blijven zien en uitzonderingen niet de boventoon te laten voeren in algemene, fundamentele discussies.

Uiteraard moeten we waken voor ‘Amerikaanse toestanden’, zoals we ook moeten oppassen voor het tegenovergestelde. Het is belangrijk in de zorg te zoeken naar een evenwicht tussen centrale sturing en de vrije markt. Laten we oppassen voor meningen die suggereren dat een keuze moet worden gemaakt. Linthorst bepleit het terugdringen van marktwerking. Wij pleiten er juist voor om de markt haar werk te laten doen, binnen de grenzen die door de overheid zijn bepaald. Wij pleiten ook voor een discussie die niet langs de emotie maar op basis van gefundeerde inzichten wordt gevoerd.

Het zal Linthorst niet ontgaan zijn dat de Nederlandse zorg naar internationale maatstaven bij de beste van de wereld behoort.

Voordat opgeroepen tot het doorvoeren van een stelselwijziging door te voeren, is het verstandig eerst tot in de kern te begrijpen hoe het huidige systeem werkt. Ook Linthorst kan dan tot de conclusie komen dat de markt misschien wel een zegen is voor grote delen van de zorg, dat markten niet alleen gaan over kosten en prijs maar ook over kwaliteit gaan, dat meer transparantie geboden is, en dat de prijsopdrijvende bureaucratie moet worden teruggedrongen. In een sector met zoveel impact op het menselijk welzijn kan het ontbreken van een corrigerend mechanisme als marktwerking juist als onethisch worden gezien. Laten we daarom kijken naar systeemfouten en naar de mogelijkheid om die te verbeteren. Waak ervoor dat de markt de kop van Jut is en ten onrechte de schuld krijgt van alles wat in de zorg niet optimaal verloopt. Want dat is uiteindelijk in het nadeel van de patiënt. 

Voor geïnteresseerden is er een nadere analyse gegeven in “Visies op Zorg” van Caris en Poiesz (2020).