‘Deregulering kan wel, zo bleek bij de budgettering in de jaren ‘80’

Zijn wetenschappelijke loopbaan begon Van Montfort in 1980 met een proefschrift over ziekenhuiskosten. ‘Ik liet zien dat de kosten van de ziekenhuizen veel meer bepaald werden door de aanwezigheid van personeel, beschikbaarheid van de gebouwen en de functies, dan door de specifieke verrichtingen. Onder meer dat onderzoek leidde tot de invoering van de budgettering door staatssecretaris Joop van der Reijden. Dat systeem is er in grote lijnen nog steeds, hoewel we het veel te ingewikkeld hebben gemaakt.’

‘De budgettering was eigenlijk een uitruil tussen aan de ene kant een macrobudget en aan de andere kant meer vrije bestedingsruimte voor de instelling en de werkvloer. Het toenmalige COZ-handboek met bestedingsvoorschriften tot op microniveau, de werkvloer, werd in een klap afgeschaft. Deregulering kan dus wel, zo bleek toen.’

‘Dynamiek in de zorg wordt bepaald door de werkvloer’

Gaandeweg zijn loopbaan kwam Van Montfort er achter dat de dynamiek in de zorg vooral wordt bepaald door de dynamiek op de werkvloer. ‘Die dynamiek is afhankelijk van zowel professionals en patiënten, als van technologische en wetenschappelijke ontwikkelingen. Dat zijn min of meer autonome ontwikkelingen in relatie tot het beleid van de overheid en de zorgverzekeraars. Ik ben nog steeds gecharmeerd van het overheidsbeleid, waar het gaat om de budgettering op macroniveau. De overheid moet de afweging maken tussen zorg, onderwijs, defensie enzovoorts. Maar ik ben tegenstander van de overheid die in een Integraal Zorgakkoord in 120 pagina’s alles tot in detail wil regelen.’

‘De dynamiek op de werkvloer kun je niet bevatten met het DBC-systeem’

Vanuit Achmea kreeg Van Montfort contacten met de Universiteit Twente over de ontwikkeling van de ‘lab on chip’-technologie: apparaten waarmee de patiënt bijvoorbeeld zelf bloed kan analyseren. Vanuit Gezondheidswetenschappen aan de UT kreeg hij daarop de vraag of hij bij die opleiding wilde werken. ‘Ik onderzoek de samenhang van technologie met de bekostiging en inkoop van de zorg. Welke impact heeft technologische vernieuwing op de bekostiging? De dynamiek van de werkvloer speelt een min of meer autonome rol in relatie tot dat macrobudget en de sturing van overheid en verzekeraars. Terwijl zij die dynamiek op de werkvloer alsmaar proberen te beïnvloeden, vanuit het idee dat er veel verspilling plaatsvindt. Het barst van het wantrouwen.’

Van Montfort signaleert dat dankzij de technologie de zorg steeds beter wordt afgestemd op de individuele behoefte. ‘De precisiegeneeskunde is steeds effectiever en efficiënter tot op individueel patiëntniveau. Dat terwijl mede door verzekeraars het systeem van diagnose-behandelcombinaties (DBC) is ingevoerd, om te sturen op de individuele interactie tussen de patiënt en de arts. Ik heb daaraan zelf bij Achmea meegewerkt. Verzekeraars zetten vooral in op kostenbeheersing en willen dus meer inzicht op wat er op de werkvloer gebeurt. Maar als de ontwikkeling op de werkvloer in grote mate een autonoom karakter heeft, kun je die dynamiek niet vatten in het DBC-systeem.’

‘Verzekeraars willen meer inzicht én meer regulering’

Verzekeraars hebben een ‘dubbele pet’ op. Ze willen én meer inzicht krijgen op de werkvloer én tegelijk een budgetsysteem hanteren, constateert Van Montfort. ‘De ontwikkelingen op de werkvloer hebben een autonoom karakter ten opzichte van alle voorschriften en de DBC-systematiek. Artsen werken vanuit hun medische kennis in de dynamiek met die patiënt. Daarin werken ze samen met collega’s, verpleegkundigen, huisartsen en fysiotherapeuten. Wat doen de verzekeraars? Aan de ene kant proberen ze steeds meer inzicht te krijgen in die werkvloer en aan de andere kant hanteren ze gewoon een budgetsysteem. Ze sluiten met de ziekenhuizen, verpleeghuizen en wijkverpleging vervolgens omzetplafonds, aanneemsommen én budgetten af. Dat omzetplafond is een vast bedrag dat een instelling krijgt op basis van onderhandelingen tussen het instellingsbestuur en de zorgverzekeraar.’

U constateert grote verschillen tussen het bestaande beeld en werkelijkheid in de zorg. Bent u dus anders naar de werkvloer gaan kijken?

‘Ja, absoluut. Ik zie dat die dynamiek op die werkvloer veel groter is, dat is een van de grote verschillen tussen beeld en werkelijkheid. Erik Gerritsen, de vorige secretaris-generaal van VWS, zei bijvoorbeeld: “De zorg is behoudend en niet innovatief.” Maar juist op de werkvloer zie je elke keer geweldige voorbeelden van innovatie: bij een verpleeghuis in Emmen, een huisartsenpraktijk in Zeeland of een apotheek in Asten. Daar gebeurt veel meer dan in het beeld dat zorgverzekeraars en de overheid hebben. Dat imago is gebaseerd op de oude beelden van de honoraria met name van de vrije gevestigde artsen, die alsmaar zouden opereren, snijden en rekeningen zouden sturen. Maar het is al lang niet meer zo dat als een orthopeed tien procent meer heupen implanteert, zijn of haar inkomen ook met tien procent stijgt. Dat beeld probeer ik te doorbreken, door de werkelijkheid te beschrijven.’

Op het beeld van die alsmaar groeiende kosten zijn wel grote transformatieplannen als het Integraal Zorgakkoord gebaseerd. Straks moet een op de vier in Nederlanders in de zorg werken, om alle nodige zorg te kunnen bieden, is bijvoorbeeld het uitgangspunt. Dat is niet te betalen, zo is de vrees.

‘Van de eerste pagina’s van het IZA kreeg ik tranen van vreugde, omdat die gaan over de patiënt, kwaliteit, innovatie, ontwikkeling, samenhang en samenwerken. Fantastisch. Van de volgende pakweg 80 pagina's kreeg ik ook tranen in de ogen, van verdriet: het is één groot regelgedoe. Instellingen die geld willen uit de transitiegelden, krijgen te maken met een enorme bureaucratische ellende. Sommige besturen kiezen er dan liever voor om vernieuwingsplannen zelf te financieren, omdat ze niet te veel tijd in het IZA willen steken.’

‘Als een plan voldoet aan de IZA-roadmaps wil dat nog niet zeggen dat het plan ook goed is voor je instelling. Het macrobudget voor de zorg is prima, daar onderhandelt de overheid elk jaar over met verzekeraars, ziekenhuizen, huisartsen, beroepsorganisaties. Vervolgens kan de overheid beter niets doen, behalve vertrouwen geven aan de werkvloer, anders ontstaat er een gigantische administratieve lastendruk. Mijn moeder zei het al: als je vertrouwen geeft, krijg je vertrouwen terug. Het goedkoopste en het meest effectieve beleidsmedicijn heeft ‘vertrouwen’ als werkzame stof.’ (Lees ook de blog: Vertrouwen, het effectiefste en goedkoopste (beleids)medicijn.)

Of is uw stelling dat dokters in samenspraak met de patiënt samenwerken aan beperking van de kosten ook een aanname?

‘Het beeld is dat als je een dokter, een verpleegkundige en een patiënt de vrijheid geeft, de zorg dan oneindig duur wordt. Want de patiënt stelt steeds hogere eisen, de dokter heeft er dan belang bij om meer zorg te leveren en ook de verpleegkundige zou steeds meer willen doen. Alleen: de patiënt van nu is veel autonomer geworden, beter opgeleid en heeft dus meer kennis en inzicht. Van de arts of specialist die vrijgevestigd is, bestaat nog altijd het beeld dat ze vooral willen behandelen. Dat is onzin: het honorariumbudget voor vrijgevestigde specialisten is onderdeel van het ziekenhuisbudget. Ze onderhandelen ook niet meer met verzekeraars over hun honorarium, dat doet het ziekenhuisbestuur. Dat bestuur onderhandelt daarna met de staf van de specialisten en die krijgen uit die onderhandeling een bepaald budget dat zij intern moeten verdelen.’ (Lees hierover de blog: Dokters: graaiende grootverdieners of bevlogen professionals?)

U pleit ook voor een andere rol voor verzekeraars?

‘Als je kijkt naar de verschillen tussen de rekenpremie van de overheid en de nominale premie, dan worden die vooral bepaald door het verschil in inzet van het eigen vermogen en de beleggingsrendementen van de verzekeraar. De verschillen worden dus niet of in veel mindere mate bepaald door een handigere zorginkoop. Stel dat CZ goedkoper inkoopt dan VGZ en ook een lagere schadelast heeft dan VGZ, dan zou CZ lagere nominale premies kunnen inzetten dan VGZ. Alleen, dat gebeurt niet: dat effect is marginaal, omdat de beleggingsrendementen de belangrijkste factor zijn.’

‘Ik ben er dus niet op tegen dat die rendementen worden ingezet voor die premies, want dat houdt de premies betaalbaar. We hebben nog steeds een budgetsysteem met omzetplafonds. Verzekeraars oriënteren zich meer op dat totale budget van de instelling en op het totale omzetplafond, dan op individuele tarieven voor DBC’s of behandelingen. Ze kijken naar wat ze kwijt zijn aan het ziekenhuis als geheel. Ik pleit dan ook voor een andere rol voor verzekeraars, niet zo zeer gericht op efficiency van het gebruik van voorzieningen, maar op de beschikbaarheid van voorzieningen en functies in relatie tot de bevolking. Dat is een institutionele rol.’

‘Neem het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam. Dat functioneerde niet goed en iedereen in Amsterdam wist: er is een ziekenhuis te veel in de stad. Dat bleek ook achteraf: met het sluiten van Slotervaart liepen de wachtlijsten bij andere ziekenhuizen niet op. Vanuit Achmea was ik ook jarenlang verantwoordelijk voor de onderhandelingen van het Zilveren Kruis met het Slotervaart. Ook ik heb jarenlang te veel betaald aan het Slotervaart Ziekenhuis. Wat deed Zilveren Kruis uiteindelijk? Ze stopten de extra bevoorschotting, niet de normale financiering, maar de extra’s waar het ziekenhuis steeds om vroeg. Daar hun inefficiency konden zij hun processen niet zodanig verbeteren dat zij met de gewone bekostiging konden rondkomen. Daardoor gingen ze uiteindelijk failliet.’

U plaatst ook kanttekeningen bij het veronderstelde kostendrama in de gezondheidszorg. De personeelsschaarste heeft toch gevolgen voor de kosten in de zorg?

‘Sinds 1971 heb ik al vijf keer meegemaakt dat er rampen werden voorspeld vanwege de arbeidstekorten in de zorg. Meestal lost zich dat vanzelf weer op. Natuurlijk is het een probleem, maar in de dynamiek in het zorglandschap moet je het bekijken vanuit de dynamiek op de werkvloer en niet op basis van macrocijfers. Als je kijkt naar de cijfers van het CPB, CBS, RIVM en van de Studiegroep Begrotingsruimte, dan zie je dat het percentage van het bruto nationaal product dat naar de zorg gaat, niet 18 procent is, maar 10 procent. Tijdens corona stegen de zorguitgaven, maar die stijging is weer helemaal weg in 2022 en 2023. In de prognoses van de Studiegroep Begrotingsruimte blijven de zorguitgaven tot 2028 op zo’n 10 procent, met mogelijk zelfs een lichte daling. De 18 procent ontstaat alleen als je de jeugdzorg, kinderopvang en de Wmo bij de zorgkosten optelt.’

‘Internationaal staan we nog altijd op de tweede plek van de ontwikkelde landen als het gaat om toegankelijkheid, kwaliteit, beschikbaarheid van de zorg. Ik bestrijd niet dat we een zorgkostenprobleem hebben, natuurlijk hebben we dat. Maar het is niet zo dat de zorgkosten exploderen en dat de zorg de andere collectieve voorzieningen zou opeten. De zorg is geen koekoeksjong dat alle andere vogeltjes uit het nest duwt. Bij het vorige Hoofdlijnenakkoord had je de nota ‘De juiste zorg op de juiste plaats’. In mijn ogen een voortreffelijke nota, die helemaal uitkomt omdat die gebaseerd was op interviews met mensen in de praktijk.’

Van Montfort verwijst nog eens naar de jaren ’80, toen staatssecretaris Van der Reijden de gedetailleerde richtlijnen voor de zorg afschafte en verving door een vast budget per instelling. ‘Toen moesten instellingen met hun specialisten, verpleegkundigen en huisartsen in de regio kijken hoe ze binnen dat totale budget de beste zorg konden bieden. Wat we nu hebben is niet één plafond per instelling, maar soms wel twaalf of veertien budgetten, net zo veel als er verzekeraars zijn. Ziekenhuizen onderhandelen met al die verzekeraars over die plafonds. Vervolgens moet je per verzekeraar onderhandelen over die DBC-tarieven, wat natuurlijk krankzinnig is.’

‘Mijn voorstel is om één verzekeraar verantwoordelijk te maken voor een ziekenhuis en de bijbehorende regio. Dit is het representatie-model, waar Wouter Bos, CEO van Menzis, onlangs ook voor pleitte. Ook elke huisarts moet nu met al die verzekeraars onderhandelen, wat veel te ingewikkeld en zeer belastend is. In mijn voorstel stelt de NZa de landelijke tarieven vast, wat enorm scheelt aan administratieve lastendruk binnen de ziekenhuizen, eerste lijn en verzekeraars. Zo kunnen we het veel te ingewikkelde systeem van omzetplafonds versimpelen en tegelijk de administratieve lasten terugbrengen. Dat geeft voor de werkvloer veel meer ruimte voor doorontwikkeling van innovatie, kwaliteitsverbetering, efficiëntie en samenwerking met de eerste lijn en de nulde lijn.’

Hoe ziet u de innovatiekracht op de werkvloer? U stelt dat het vertrouwen in de professionals tot meer innovatie leidt. ‘De echte boardroom van innovatie is de spreekkamer.’

‘Daar zijn talloze voorbeelden van. We hadden een ontwikkeling in de ziekenhuiswereld van klinisch naar poliklinisch en nu zien we de verschuiving van poliklinisch naar huis. Het aantal contacten van de specialist en verpleegkundige met de patiënt thuis neemt enorm toe. Zo nam een dialyseverpleegkundige in het Maxima Ziekenhuis in Veldhoven het initiatief om met patiënten te praten over een andere vorm van het verstrekken van de dialysespoeling. Als je in Utrecht een diagnose met kanker krijgt kom je niet in een ziekenhuis, maar in een regionaal team terecht. Het beeld is dat er in de regio’s weinig samenwerking bestaat, maar er gebeurt juist enorm veel vanuit de samenwerking van specialisten met huisartsen en wijkverpleegkundigen. Onlangs vertelde bijvoorbeeld Mark Kramer van het AUMC nog in Zorgvisie, dat bepaalde borstkankerpatiënten in de regio allemaal in het Flevoziekenhuis worden geopereerd.’

‘Ik heb bezwaar tegen de regio als bestuurlijk orgaan: samenwerking kan beter van onder op ontstaan. Mijn stelling is: ga terug naar de werkvloer en kijk wat er al gebeurt en wat er nodig is om de samenwerking verder te ontwikkelen. Ga ook niet als overheid of verzekeraars regelen hoe die informatievoorziening op die werkvloer geregeld zou moeten worden. Zorgverzekeraars kunnen wel een belangrijke rol vervullen, namelijk het stimuleren van de samenwerking. Dat is weer de institutionele rol.’

Van Montfort ziet allerlei samenwerkingsvormen ontstaan, waaruit blijkt dat professionals juist graag de kosten blijven beheersen. ‘Apothekers in Asten hebben zelf afspraken gemaakt met de huisartsen in hun gebied over voorschrijven, controles en medicijngebruik. CZ heeft dat gehonoreerd. Dat is geen afspraak over zorginkoop op basis van het aantal receptvergoedingen, maar een beschikbaarheidsfinanciering, dat wil zeggen: CZ financiert het overleg tussen apothekers en huisartsen. Dat geeft de huisarts de vrijheid om te komen tot een aanpassing van het medicijngebruik door de patiënt. Een prima voorbeeld. Ik ben dan ook niet zo negatief over zorgverzekeraars.’

Ook het vertrouwen in burgers stimuleert zelfredzaamheid, stelt u.

‘Het geeft voldoening bij patiënten als ze zelf iets regelen. Niet omdat het moet van de overheid omdat het goedkoper is, maar het feit dat je het met elkaar doet geeft een geweldige kick. Dat heeft vaak ook als gevolg dat het ook nog goedkoper en effectiever wordt. Want het is een oplossing die de patiënten zelf gekozen hebben en dat leidt tot een betere verzorging en effectieve verzorging dan wanneer het allemaal wordt opgelegd.’

‘Een geweldig voorbeeld is Austerlitz Zorgt, de zorgcoöperatie van het dorp in Utrecht. Ik ben voorzitter van de raad van advies van de zorgcoöperatie en lid van de raad van toezicht van de particuliere woningbouwstichting. We verhuren acht woningen aan mensen met een zorgvraag. Daar gebeuren ongelooflijk veel leuke dingen: uiteenlopend van gezamenlijke maaltijden tot eigen wijkverpleegkundigen in dienst, van eigen ziekenvervoer tot bingoavonden. Ze bedenken het zelf en voeren het vaak ook zelf uit. Financiering hebben we allemaal geregeld via de bank en via crowdfunding.’

Guus van Montfort over ‘Beeld en werkelijkheid’ in de zorg – samenvatting in tien uitspraken:

1. ‘Deregulering in de zorg kan wel, zo bleek bij de budgettering in de jaren ‘80’
2. ‘De dynamiek in de zorg wordt bepaald door de werkvloer. Die dynamiek kun je niet bevatten met het DBC-systeem’
3. ‘Instellingen die geld willen uit de transitiegelden van het IZA, krijgen te maken met een enorme bureaucratische ellende.’
4. ‘Ik ben er dus niet op tegen dat de beleggingsrendementen van zorgverzekeraars worden ingezet voor die premies, want dat houdt de premies betaalbaar.’
5. ‘Sinds 1971 heb ik al vijf keer meegemaakt dat er rampen werden voorspeld vanwege de arbeidstekorten in de zorg. Meestal lost zich dat vanzelf weer op.’
6. ‘Ik bestrijd niet dat we een zorgkostenprobleem hebben, natuurlijk hebben we dat. Maar het is niet zo dat de zorgkosten exploderen en dat de zorg de andere collectieve voorzieningen zou opeten.’
7. ‘We hebben nu niet één plafond per instelling, maar soms wel twaalf of veertien budgetten, net zo veel als er verzekeraars zijn. Ook elke huisarts moet nu met al die verzekeraars onderhandelen, wat veel te ingewikkeld en zeer belastend is.’
8. ‘De echte boardroom van innovatie is de spreekkamer.’
9. ‘Het beeld is dat er in de regio’s weinig samenwerking bestaat, maar er gebeurt juist enorm veel vanuit de samenwerking van specialisten met bijvoorbeeld huisartsen en wijkverpleegkundigen. Ook ontstaan allerlei samenwerkingsvormen in de eerste lijn, waaruit blijkt dat professionals graag de kosten blijven beheersen.’
10. ‘Het geeft voldoening bij patiënten als ze zelf iets regelen. Dat heeft vaak ook tot gevolg dat de zorg ook nog goedkoper en effectiever wordt.’

__________________________________________________________________________________

Dit artikel - geschreven door Martin Zuithof werd eerder gepubliceerd in Medisch Ondernemen