Verbreding/verdieping in integratiepad specialisten en ziekenhuisorganisatie
Als we kijken naar het traject vanaf de Tweede Wereldoorlog tot nu, kunnen we enkele duidelijke conclusies trekken en concrete aanbevelingen doen:
1. Het pad van de integratie van medisch specialisten en ziekenhuisorganisatie is duidelijk ingeslagen en succesvol geweest.
2. Er is een sterke groei geweest van individueel functionerende medisch specialisten naar stafvorming/maatschapsvorming/teamvorming op basis van patiëntengroepen.
3. Deze teamvorming beperkt zich niet tot medisch specialisten, maar ook andere zorgprofessionals, zoals met name verpleegkundigen, hebben een gewaardeerde plaats in deze op de patiënt georiënteerde teams.
4. Het zijn vaak medisch specialisten die, op basis van expertises voor bepaalde patiëntengroepen, afspraken maken over concentratie en spreiding van patientenzorg over ziekenhuizen heen.
5. Regionale maatschapsvorming past hier zeker ook in.
6. Medisch specialisten nemen (mede)verantwoordelijkheid over de strategievorming van het ziekenhuis en – middels managementparticipatie – in het dagelijks management van de afdelingen en diensten binnen het ziekenhuis. Ik verwijs naar concrete ervaringen op dit gebied naar de onderzoeken van onder meer Hans Schaaf (2000) en Karin Kruithof (2005).
7. Een belangrijke integratiepush is ook uitgegaan van de toenemende complexiteit in de zorg, die betrokkenheid van meerdere medische specialismen en verpleegkundigen vereisen en dus meer samenwerking. Natuurlijk is de steeds complexere en duurder wordende apparatuur en procedures ook een integratiefactor. De vaste kosten zijn hoog en vragen om specifieke expertise. Dus is een grootschalige omgeving noodzakelijk. Deze dynamiek impliceert ook dat de maten in een bepaalde maatschap steeds minder met elkaar samenwerken. Er ontstaan steeds meer subspecialisaties binnen een maatschap en samenwerkingen met andere medisch specialisten (uit het eigen ziekenhuis en uit andere ziekenhuizen) en met andere zorgprofessionals, zoals verpleegkundigen. De onderlinge verhoudingen tussen medisch specialisten en verpleegkundigen is – stapje voor stapje – ook enigszins aan het veranderen. Ik verwijs naar het interview met Christel Schilders (2024). Zij heeft als IC-verpleegkundige in ETZ-ziekenhuis initiatief genomen om het aantal IC-patiënten terug te brengen. Dat is gelukt met 30 tot 40 procent. Een citaat om de veranderingen in de onderlinge verhoudingen te typeren: ‘Sterker nog, zelfs medisch specialisten bellen nu de IC-verpleegkundigen voor advies.’ In dit verband wil ik wijzen op de emancipatie van de verpleegkundigen in de ziekenhuisorganisatie. Zij zijn de spillen in de zorg voor de patiënten (Peppel c.s., 2023). Deze ontwikkelingen vragen ook om meer samenwerking, binnen ziekenhuizen maar ook over ziekenhuizen heen. En dat gebeurt ook steeds meer, vooral op initiatief van vooral de werkvloer en minder op initiatief van bestuurders. Er spelen ook persoonlijke financiële belangen van medisch specialisten een rol. Ik wijs erop dat die in de loop der jaren zijn gemitigeerd. Maar er zijn nog steeds vrijgevestigde medisch specialisten die denken dat het nog steeds zo is dat 10 procent meer heupen implanteren, 10 procent meer inkomen oplevert.
8. We constateren dat de dynamiek in de zorg wordt geïnitieerd, geïmplementeerd en uitgevoerd op de werkvloer. Daar vindt ook de adaptatie plaats van nieuwe technologieën en wetenschappelijke inzichten. Kruithof (2024) stelt dat ‘innovatie die nodig is om de zorg een aantrekkelijker vakgebied te maken, moet komen vanuit zorgprofessionals en niet vanuit bestuurders. Wij moeten – als bestuurders – stimuleren, aanjagen, kritisch zijn en randvoorwaarden bieden. De rest is aan de vakmensen zelf.’ Of Stephanie Klein Nagelvoort (2024) die stelt: ‘De beste oplossingen komen van de werkvloer.’ Marcel Levi ( 2021) stelt dat “ Niet de overheid , niet de zorgverzekeraars, maar de verpleging en de dokters, die kunnen zorgen dat de zorg slagvaardig verandert als dat nodig is”.
9. Deze dynamiek vraagt van ziekenhuisbestuurders dat zij – in functie van de prioriteitenstelling die volgt uit de dynamiek op de werkvloer – de interne aanwending van de (financiële ) middelen gaat aanpassen. Dit vraagt om lef van bestuurders om dit intern op te lossen en niet extern door aan zorgverzekeraars meer geld te vragen of soms zelfs de werkvloer daarvoor op pad te sturen. Dat is vaak ook echt niet nodig, omdat het vaak gaat om andere zorgconcepten( interne substitutie) (zie ook Stephanie Klein Nagelvoort, 2024). Er komt nog bij dat zorgverzekeraars over het algemeen een hekel hebben aan dubbel betalen. Bovendien zal dit ook weer leiden tot extra registratie- en administratieve lastendruk. Daar zit ook niemand op te wachten.
10. De ontwikkelingen in en het naar elkaar toegroeien van de bekostigingssystematiek van het ziekenhuis en de honoreringssystematiek van de medisch specialisten heeft hier zeer zeker aan bijgedragen.
11. We constateren dat het DBC/DOT-systeem op deze dynamiek en ontwikkelingen nauwelijks enige invloed heeft gehad. Het is materieel eigenlijk niet veel meer dan een declaratiesysteem. Het was eigenlijk bedoeld als de basis van een prestatiebekostigingssysteem in het kader van de stelselwijzigingen rond 2006. Het is belangrijk om duidelijk te maken dat -na allerlei tussenstappenwe feitelijk nog steeds een budgetteringssysteem hebben, waar de honoraria van de vrijgevestigde medisch specialisten een onderdeel van geworden zijn.
12. Het huidige bekostigingssysteem is – mede door al die tussenstappen – echter veel te ingewikkeld geworden en leidt tot extra verhoging van de administratieve lastendruk. In het Tienpuntenplan (Van Montfort, 2024) worden concrete voorstellen gedaan voor een sterke vereenvoudiging.
13. We constateren bij substitutie van de dure tweede lijn naar de goedkope eerste lijn, een discrepantie tussen het macroniveau en het microniveau. Op microniveau vindt er veel substitutie plaats vanuit de tweede lijn, maar dan vooral naar de nulde lijn. De coronapush heeft hierbij zeker een stimulerende rol vervuld.
14. Essentieel element hierbij is dat de overheid, zorgverzekeraars en ook instellingsbestuurders uitgaan van vertrouwen in de werkvloer. Dat is geen blind vertrouwen. De werkvloer moet volledig transparant zijn over waar men mee bezig is. En dat gaat niet zozeer via uitgebreide monitoring- en registratiesystemen. Maar door die stakeholders gewoon op de werkvloer uit te nodigen. En ze ook uit te nodigen en te betrekken bij evaluatieonderzoek van nieuwe zorgvormen.
15. Beleidsmakers moeten zich ook realiseren dat de basis voor succesvolle veranderingen vaak gelegd zijn door experimenten, die geïnitieerd zijn vanuit de werkvloer. Bijvoorbeeld de budgetteringsexperimenten, de lumpsumexperimenten voor de honoraria, de experimenten met managementparticipatie. Dat geeft ook een push aan het vertrouwen.
16. En natuurlijk, ook als de veranderingen zouden verlopen zoals is geschetst, betekent dat niet dat er geen fouten worden gemaakt of dat er geen mislukkingen zouden zijn. Maar laten we die openlijk met elkaar delen en bespreken. Ook dat draagt bij aan het vertrouwen in elkaar. We moeten ons hierbij ook realiseren dat in een sterk gereguleerde omgeving, waarin de overheid en zorgverzekeraars zich veel directer bemoeien met de dynamiek in de zorgverlening, geen fouten of mislukkingen zouden plaatsvinden.
17. Dit brengt ons bij de rolverdelingen tussen de stakeholders. In Van Montfort (2024) wordt onderscheid gemaakt tussen de regierol en de inspeelrol van de overheid. De regierol betreft de directe verantwoordelijkheid van de overheid voor algemene toegankelijkheid, betaalbaarheid en solidariteit. Hiervoor heeft de overheid een aantal beleidsinstrumenten, zoals de omvang en samenstelling van het basispakket, de (deels) inkomensafhankelijke premie (de premie voor de WLZ is geheel inkomensafhankelijk), het eigen risico, de zorgtoeslag, het macrobudgettaire kader. De inspeelrol van de overheid betreft inspelen op de dynamiek op de werkvloer middels (globale) bekostigingssystemen en zo deze dynamiek te stimuleren en te faciliteren. Voor een concretisering verwijs ik naar het Tienpuntenplan (Van Montfort, 2023). De rol van zorgverzekeraars sluit hierbij aan en is vooral uitvoeringsgericht wat betreft de – in het kader van de regierol door de overheid – sterk gereguleerde verzekeringsmarkt en een meer institutionele onderhandelrol op de zorginkoop-zorgverkoopmarkt.
18. De rol van de bestuurders van zorginstellingen is -samen met de zorgprofessionals- het stellen van prioriteiten en het in lijn daarmee intern verdelen van het budget. De bestuurders moeten hierbij werken conform het gestelde onder punt 7. Dit vraagt om dienend, ondersteunend en faciliterend leiderschap (zie ook Groot, 1975).
19. Zijn we dan klaar? Nee, we zijn nooit klaar, want er zijn continu veranderingen die noodzaken tot aanpassingen en bijsturen. De technologieën veranderen continu en er zijn steeds weer nieuwe wetenschappelijke inzichten. Patiënten veranderen in termen van demografie/epidemiologie, maar ook in kennis, inkomen, enz.. Men wil bijvoorbeeld meer eigen regie. Ook de zorgprofessional verandert in kennis, inzichten en ervaringen.
Deze dynamiek en uitdagingen vragen om ruimte en vertrouwen in de zorgprofessionals (met name medisch specialisten en verpleegkundigen). Dit vraagt ook om nieuwe vormen van integratie. De NZa bracht in februari 2024 een monitor uit over het verbeterpotentieel van medisch-specialistische bedrijven. Het is een interessant rapport met acht concrete verbeterpunten c.q. aanbevelingen. Het zijn zeker relevante punten, maar ze sluiten niet erg goed aan bij de zorgdynamiek op de werkvloer van de ziekenhuizen en de MSB’s. Men gaat er bij de NZa en ook bij de overheid van uit dat HET gebeurt in de board-room van de ziekenhuisbestuurders en dat de MSB-bestuurders zich daar naar moeten voegen. We hebben bovenstaand en in eerdere publicaties uitvoerig beschreven dat HET daar dus NIET gebeurt. En met HET bedoelen we innovatie en kwaliteits- en efficiencyverbeteringen in de zorg.
Dus ook als we gelijkgerichtheid vertalen in het voegen van het MSB-bestuur naar de board-room (zoals een van aanbevelingen van de NZa luidt) betekent dat materieel niet veel voor innovatie en kwaliteitsverbetering. Ik verwijs in dit kader ook naar het citaat van Karin Kruithof onder punt 8.
Ik wil verwijzen naar de werkvloerdynamiek bij ASML en waarom dit een van de redenen is dat ASML zo’n groot succes is geworden. De raad van bestuur zag in dat het succes van ASML afhing van of het zou lukken de chipmachines aan de praat te krijgen (zie Raaijmakers, 2022). En die worden ontworpen, bedacht, ontwikkeld en geïmplementeerd op de werkvloer en niet in de board-room. Dus de RvB van ASML zette haar deur niet open opdat de medewerkers zomaar konden binnenlopen (dat heette in sommige kringen toen modern leiderschap). Nee, men zette de deur open opdat ze er zelf uit konden lopen naar de werkvloer. Ter toelichting een voorbeeld waartoe dit leidde. Slechts een voorbeeld. De voorzitter van de RvB sprak een van de medewerkers over wat er goed was gegaan deze week en of er punten waren waar hij hulp kon geven. Er was een probleem met speciale lenzen voor die chipmachines. En dat leidde ertoe dat hij de volgende maandagochtend met die medewerker in de auto naar de fabriek van Carl Zeiss in Jena reed. De ASML-medewerker kon aan de medewerker van Carl Zeiss uitleggen wat er aan die lenzen moest veranderen. Dus niet de RvB-voorzitters communiceerden (immers ze hadden er totaal geen verstand van!), maar zij ondersteunden en faciliteerden hun professionals op de werkvloeren.
De stappen in het integratieproces van specialisten en ziekenhuisorganisatie – die we in deze bijdrage geschetst hebben – passen goed in de dynamiek en zijn zelfs een belangrijke voorwaarde geweest om de goede resultaten in de afgelopen vijftig zestig jaar te bereiken. In Van Montfort (2023 en 2024) hebben we – met data onderbouwd – gesteld dat de effectiviteit van de zorgverlening zeer sterk is verbeterd en dat tegen alleszins redelijke zorgkosten.
Verbreding integratie: verpleegkundigen spil primaire proces
Het is van groot belang om de integratiestappen uit te breiden naar andere typen zorgprofessionals, met name verpleegkundigen. Immers zij zorgen -samen met de patiënt- voor innovatie en kwaliteitsverbetering op de zorgwerkvloer. De verpleegkundige is de spil van het primaire proces en de medisch specialist heeft de medische eindverantwoordelijkheid. Ik verwijs naar Peppel, c.s. (2023).
De effectiviteit van deze verbrede integratie kan verder worden verhoogd als men daar ook de patiënt actief in betrekt. Het is niet alleen voor en met de patiënt, maar in steeds grotere mate door de patiënt. Het ‘prosumentenmodel’ (Van Montfort, 2022) sluit hier goed bij aan.
Netwerken van zorg: meer en meer gestuurd door de patiënt (en zijn omgeving)
Door technologische en wetenschappelijke ontwikkelingen, door de steeds verdergaande emancipatie van de patiënt en door de sterke ontwikkeling van burgerinitiatieven – in allerlei vormen en maten – zullen er meer netwerkachtige zorgvormen gaan ontstaan. De patiënt c.q. zijn omgeving zullen daarin meer en meer de regie gaan voeren. Dit vraagt van zorgprofessionals een continu updaten van hun ( inter)professionele expertise, maar vooral ook een andere houding en benadering van de patiënt en zijn omgeving. De precisiegeneeskunde – gepersonaliseerde zorg – vraagt van de zorgprofessionals een veel op de individuele patiënt gerichtere inzet van de expertise en middelen. Terugvallen op gestandaardiseerde zorg, gebaseerd op standaarden en protocollen, zal steeds minder gaan plaatsvinden en ook steeds meer inzet vragen van meerdere disciplines. Dit is zowel intern, binnen het ziekenhuis, maar steeds meer ook extern, dus tussen zorgprofessionals van meerdere ziekenhuizen. Het initiatief voor zowel de interne als de externe samenwerking wordt vooral door de zorgprofessionals op de werkvloer genomen.
Vierdubbele integratie: samenwerkingsvormen
Zo krijgen we dus een vierdubbele verbreding in de integratie:
1. Met meerdere medisch specialismen binnen het ziekenhuis.
2. Met andere zorgprofessionals binnen het ziekenhuis, bijvoorbeeld verpleegkundigen.
3. Met zorgprofessionals uit meerdere ziekenhuizen, maar ook met professionals in verpleeghuizen, thuiszorg, huisartsen.
4. Met de patiënten. We zien een trend in de (in)directe rol van patiënten in het zorgverleningsproces, namelijk van VOOR de patiënt, via MET de patiënt naar DOOR de patiënt. En natuurlijk kan en wil niet elke patiënt meer eigen regie, maar het aantal patiënten dat dit wel wil en kan neemt sterk toe. Hierbij spelen nieuwe technologieën, betere opleidingen en een betere inkomenspositie een belangrijke rol bij het verder vormgeven van de prosumentenrol van de patiënt. De burgerinitiatieven bieden een goede organisatorische bedding voor deze ontwikkeling en dynamiek. Overigens merk ik op dat we een bredere invulling zien van de prosumentenrol van patiënten, cliënten en burgers.
Deze integratievormen sluiten goed aan bij de zorgdynamiek op de werkvloer en passen ook in een bredere maatschappelijke ontwikkeling. Daarin spelen zorgprofessionals zeker niet een mindere rol, maar wel een andere rol. Dat laatste geldt ook voor bestuurders van zorginstellingen (zie bijvoorbeeld de opmerkingen van Karin Kruithof, 2024; van Stephanie Klein Nagelvoort, 2024; Lou Groot, 1975, Marcel Levi, 2021) en voor beleidsmakers van de overheid (met onderscheid in twee rollen, namelijk een directe regierol en een inspeelrol) en zorgverzekeraars. Het initiatief voor deze intensievere en bredere integratie en samenwerkingen wordt vrijwel altijd genomen door de zorgprofessionals op de werkvloer. Geef de werkvloer dan ook de ruimte en het vertrouwen. Vertrouwen geven kost niets en het levert veel op (namelijk nog meer innovatie en kwaliteits- en efficiencyverbetering). En dat vertrouwen geven is wederkerig. Dus werkvloeren, nodig de overheid, de politiek en zorgverzekeraars uit om te komen kijken wat er op jullie werkvloeren elke dag, elke week en elk jaar gebeurt. Betrek de beleidsmakers er direct bij. Jullie hebben niets te verbergen, integendeel! Ik heb hierover voorgaand reeds het een en ander opgemerkt, maar voor een verdere toelichting en uitwerking verwijs ik naar Van Montfort (2024).
Guus van Montfort
Bilthoven, juli 2024
Bestel de brochure hier
